Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

Градусник.ру Для больных Хирургия Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей

Зиновьев Е.В.,
к.м.н. доктор-хирург

12.07.2005

Тромбофлебиты подкожных вен и острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей — распространенные заболевания, видящиеся у 3-20 % населения. Чаще всего ими страдают дамы в возрасте 40-50 лет. Основная опасность этих болезней — тромбоэмболия легочных артерий. которая появляется у 25-37% больных.

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

В развитии острого венозного тромбоза наиболее нередкими факторами риска являются:

1. Возраст.
П осле 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. Согласно данным В.С. Савельева (2001), частота венозных тромбозов у мужчин образовывает 0,5% в возрасте до 50 лет; 0,9% в возрасте 54 года; 1,3% в возрасте 60 лет; 2% в возрасте 67 лет; 4,5% в возрасте 75 лет и 3,8% в возрасте 80 лет. Происходит это в связи со склерозом венозной стены и стазом крови в глубоких венах.

2. Операция.
Х арактер, травматичность и длительность операций особенно в зоне венозных сплетений и больших вен играются основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, долгий наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу громадного количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и понижению фибринолитической активности крови. Иначе, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе ведет к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции (Баешко А.А. 1999).

3. Переломы костей нижних конечностей.
П олитравма и иммобилизация довольно часто приводят к тромбозу глубоких вен. Так, при переломах костей голени тромбоз глубоких магистральных вен и их притоков отмечается у 60-70% пострадавших. Поступление громадного количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при долгой иммобилизации содействуют формированию тромбоза в венозном русле.

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

4. Расширение подкожных вен и хроническая венозная недостаточность (Кириенко А.И. и соавт. 2001).

5. Ожирение.
У становлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при 3-4 степени ожирения по окончании 40 лет их риск возрастает в 5 раз.

6. Наличие онкологических (злокачественных) новообразований.
Н аиболее довольно часто флеботромбоз появляется при аденокарциномах, каковые продуцируют муцин (опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников). Помимо этого, флеботромбоз довольно часто появляется при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных по окончании операции в несколько раз больше, чем у общехирургических больных при подобных операциях.

7. Долгий постельный режим
О собенно при нарушении мозгового кровообращения, политравме, ожогах, по окончании долгих операций есть нередкой обстоятельством тромбо-образования в венах нижних конечностей.

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

8. Недостаточность кровообращения П-Ш степени с отеками конечностей и гипокинезия.

9. Беременность и роды.
Д лительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с трансформацией гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, воображают серьезную опастность формированию тромбоза и эмболии легочной артерии.

10. Терапия эстрогенами (прием противозачаточных лекарств).

11. Гиперкоагуляционные синдромы.

12. Травмы сосудов (бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные).

13. Сопутствующие заболевания (ишемическая заболевание сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания).

14. Переохлаждение, перепады температуры. обезвоживание.

15. Долгие путешествия. неудобное положение нижних конечностей при долгой езде, полетах на самолете.

16. Вирусные и бактериальные инфекции. каковые довольно часто приводят к повреждению эндотелия токсинами.

Н ередко больные с острым тромбофлебитом не смогут указать обстоятельство, которая стала причиной тромбозу, и недоумевают, как на фоне неспециализированного благополучия имела возможность появиться заболевание. В случае если более длительно проследить образ жизни больного до забо¬левания, то как правило возможно узнать достаточно значительные погрешности в питании, режиме дня, маленькие травмы и неудобные положения тела, каковые прошли для больного незаметно, но содействовали формированию заболевания.

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

О строму тромбофлебиту частенько предшествуют: острые респираторные заболевания дыхательных путей, тонзилиты, аллергические состояния, переохлаждения, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, никотином.

П роводить целенаправленную профилактику тромбоза подкожных и глубоких вен в простых жизненных условиях — весьма тяжёлая и непростая задача из-за многообразия факторов риска и этиологических моментов. Но проведение целенаправленной профилактики осложнений тромбоза в амбулаторных условиях и развития тромбоза и эмболических осложнений в стационаре реально вероятно. Основными профилактическими мероприятиями являются устранение этиологических моментов и факторов риска, вышеперечисленных; верная эластическая компрессия, тождественный режим активности и верно подобранная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия.

Т ромбофлебит подкожных вен. распознавание острого варикотромбофлебита не вызывает особенных затруднений. Больных тревожат тянущие острые боли по ходу большой либо малой подкожной вены и гиперемия, пальпация резко усиливает болевой синдром. Определяется инфильтрация мягких тканей по ходу тромбированной вены, шнуровидный тяж с местным увеличением температуры по ходу тяжа. В некоторых случаях отмечаются и неспециализированные симптомы в виде увеличения температуры тела и недомогания. Тромбоз глубоких вен. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется неожиданно появившимся нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови.

1. О страя распирающая боль в области икроножных мышц.
2. О тек мышц стопы и голени.
3. Ц ианоз кожи.
4. П ереполнение подкожных вен стопы.
5. П овышение локальной температуры.
6. Б оли по ходу сосудистого пучка.
7. У силение боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
8. Б олезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
9. Б оли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга).

Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

П ри тромбозе подколенной вены возрастает количество всей голени на 3-4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Тут же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Не считая этих локальных признаков наблюдаются неспециализированные симптомы асептического воспаления:

К линическая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен сильно зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.

С амым страшным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен есть восходящий темперамент процесса, т.е. в то время, когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Обстановка усугубляется тем, что у большого числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен вершина тромба находится на 10-15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата. Наиболее страшны флотирующие тромбы, в то время, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная — вольно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих обстоятельствах не сильный. Небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, приводят к отрыву тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В.С.Савельеву и А.И.Кириенко, называются эмбологенными.

Д ифференциальную диагностику направляться проводить с этими болезнями, как лимфангит, рожистое воспаление, узловая эритема, аллергический дерматит.
О сновное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наровне с клинической картиной занимают ультразвуковые способы диагностики.

I. Ультразвуковая допплерография — самый популярный способ, который разрешает достаточно четко распознать тромбоз и его локализацию. Но данный способ не разрешает точно установить протяженность тромботического процесса, темперамент кровотока и состояние венозной стены, особенно глубоких вен.

II. Дуплексное ангиосканирование — наиболее правильный и высокоинформативный способ в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование разрешает правильно оценить состояние венозной стены и просвета, установить темперамент тромбоза (пристеночный либо полный), выяснить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и делать выводы о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей (перифлебит). Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, разрешает выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае.

III. Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом ходе в венах дистальнее паховой складки используется только редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что разрешает четко выяснить проксимальную границу тромба, его темперамент, эмбологенность и выбрать тактику предстоящего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же обязана перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. В случае если это нереально, то хирурги прибегают к экстренным операциям, мешающим отрыву тромба и эмболии легочной артерии.

П ри лечении острого венозного тромбоза поверхностных и глубоких вен конечностей нужно решить пара задач:

1. П репятствовать прогрессированию тромбоза.
2. П редотвратить тромбоэмболию легочной артерии.
3. С пособствовать стремительной реканализации и достижению компенсации венозного оттока.
4. П ровести профилактику посттромбофлебитического синдрома.

В решении этих задач серьёзное значение имеют:

1. Р ежим физической активности.
2. Верная и долгая эластическая компрессия.
3. Эффективность фармакотерапии.
4. Своевременное хирургическое лечение.
5. Квалифицированная реабилитация.

В едущим способом лечения тромбофлебита подкожных и глубоких вен бедра и голени есть консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть безотлагательно положен в больницу в отделение сосудистой либо общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально нужно расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии.

Б ольным с тромбофлебитом подкожных вен голени двигательную активность не снижают при условии адекватной компрессии эластическим бинтом. При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3—5 сут до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза (локализация, эмболоопасность) рекомендуется постельный режим. При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают деятельный образ жизни с верной эластической компрессией всей конечности до паховой склад¬ки. В тех случаях, в то время, когда нет возможности провести полно¬полезное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7—10 сут на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают подниматься, дозировано ходить по палате, деятельно сгибать и разгибать стопы и пальцы. В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности направляться поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока.

В сем больным с острым тромбозом как поверхностных, так и глубоких вен в обязательном порядке нужно проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. Посредством эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки. Эластическая компрессия ведет к улучшению венозного оттока, формированию венозных коллатералей, предотвраща¬ет разрушение клапанов.

Э ффективность эластической компрессии увеличивается, в случае если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными препаратами.

А нтикоагулянтная терапия есть наиболее эффек¬тивным способом лечения острых венозных тромбозов. В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, и при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4—6 раз в день. Гепарин инактивирует тромбин и мешает образованию тромба.

Эффективность гепаринотерапии определяется:

1) У длинением времени свертывания крови в 1,5—2,5 раза от исходного;
2) А ктивированное частичное тромбопластиновое время должно быть удлинено 1,5-2,5 раза.

Ч ерез 5-7 сут по окончании начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты либо дезагреганты.

А цетилсалициловая кислота по 50 мг в день. При заболе¬ваниях желудка и кишечника и для профилактики ульцерогенных осложнений рекомендуется прием пилюль ацетилсалициловой кислоты, покрытых оболочкой, 100 мг в день в течение 4—8 нед в зависимости от течения тромбоза.

Антикоагулянты непрямого действия

В арфарин — антикоагулянт для долгого применения. Механизм действия — торможение синтеза витамина К. Назначают 2 раза в день. В первые 3 дня по 1 пилюле, после этого дозу снижают. Для контроля эффективности применяют интернациональный стандарт — интернациональное нормализованное отношение (МНО). В норме МНО равняется 0,8-1,2. При лечении варфарином МНО должно быть не ниже 2,0—2,2. МНО определяется через каждые 7-10 сут.

П ри выраженных местных и неспециализированных проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) либо парентеральные действенные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5-7 сут.

П ри тромбозе глубоких вен голени, бедра и илеокавального сегмента внутривенно в течение 10-15 дней вводят внутривенно капельно:

1. Р еополиглюкин 400-800 мл.
2. П ентоксифиллин 10-15 мл
3. Н икотиновую кислоту 4—6 мл
4. Г епарина 5 тыс. ЕД

Е сли при динамическом ультразвуковом изучении либо на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении либо его флотации, продемонстрированы хирургические способы лечения:

Местное консервативное лечение

В амбулаторно-поликлинических условиях больные в течение 3—6 мес, а в некоторых случаях до года, а то и продолжительнее, должны проводить компрессионную терапию (эластическими бинтами либо чулками). Каждый день утром и вечером в больную конечность легкими движениями втирают венотропные препараты. Традиционно для этого применяют мази: гепатромбин, миотон-гель, гинкор-форт, троксерутин. Вероятен прием таблетированных венотоников — эскузан по 2 драже 3 раза в день, детралекс по 1 капсуле 500 мг 3 раза в день венорутон, анавенол и др.

П ринципиально новым подходом для лечения и профилактики варикозной болезни и тромбофлебита есть местное применение препаратов прополиса из-за их способности повышать тонус вен, улучшать микроциркуляцию и нормализовывать в них кровоток. Действующее начало Прополиса Гелианта — разные фракции флавоноидов (диосмин и др.) есть замечательным венотоником. Противовоспалительное воздействие прапарата содействует упрочнению венозной стены, сокращает отек. Также, препараты прополиса владеют замечательным обезболивающим эффектом (сравнимого с действием местных анестетиков), противозудным, и антимикробным действием, что очень нужно при развитии трофических язв венозной этиологии. Свойство препаратов прополиса стимулировать процессы репаративной регенерации и ускорять заживление кожных недостатков разной этиологии (Атясов Н.И. и соавт. 1972; Зиновьев Е.В. 2004) делает их препаратом выбора в этих условиях.

С пособ применения препарата Прополис Гелиант аналогичен общей методологии применения, эффект заметен уже по окончании 2 недель применения. Полный курс лечения образовывает 2 месяца – 1 месяц лечебного курса + 1 месяц поддерживающего. Вопрос о прекращении лечения должен ставить ангиолог по окончании подтверждения клинически и ультрасонографически компенсации венозного оттока и реканализации тромбированных вен.

1. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития. Хирургия, 1999; 3:31-4.
2. Кириенко А.И. Варикотромбофлебит в практике амбулатор¬ного хирурга. Амбулат. хирургия, 2001:2:33-6.
3. Савельев В.С. Флебология, М. 2001.