Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние начинается у 6-10 людей из 100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет.

Этиология

Около 75-80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы (первичное субарахноидальное кровоизлияние). Ещё в 15-20% случаев обстоятельство субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной.

Факторы риска и скрининг

К факторам риска относятся: артериальная гипертония (особенно страшны суточные колебания артериального давления), приём оральных контрацептивов, курение, потребление кокаина, беременность и роды.

Скрининг рекомендуется проводить в семьях, в которых было по крайней мере два случая спонтанного кровоизлияния. Способ выбора — магнитно-резонансная-ангиография.

Классификация

Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния применяют шкалу Фишера (Fisher), учитывающей трансформации, распознанные при помощи компьютерной томографии (КТ).

Субарахноидальное кровоизлияние

Группа по Фишеру

Симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние начинается как апоплексия (мозговой удар). Головная боль начинается нежданно у ранее здорового человека с ощущения удара в голову. Причём, интенсивность боли существенно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями больного (нехорошая головная боль в жизни). Время от времени головная боль возможно и средней интенсивности.

Больной довольно часто будет в очень тяжёлом состоянии (нужна интенсивная терапия на дооперационном этапе лечения).

Возможность связи головной боли с субарахноидальным кровоизлиянием выше, в случае если боль резко возрастает на высоте физической нагрузки либо подъёме артериального давления.

При объективном изучении обнаруживаются менингеальный синдром (в первые пара часов по окончании кровоизлияния ригидность затылочных мышц может отсутствовать), артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияние в глазное яблоко (синдром Терсона). За счёт сдавления прилежащих структур вероятно поражение черепных нервов, выпадение полей зрения и пр.

Лабораторно-инструментальные изучения

В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния оказывают помощь ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

Изучение ликвора выполняют в целях дифференциального диагноза между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом (менингит), помимо этого, мелкие кровоизлияния КТ может не зафиксировать. Чтобы надёжно подтвердить либо исключить ксантохромию (наиболее надёжный метод дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и травматическое подсачивание), спинномозговую пункцию необходимо делать спустя 12 часов по окончании неожиданного происхождения головной боли (в случае если нет подозрения на менингит).

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному целесообразно провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга в течение ближайших дней.

Субарахноидальное кровоизлияние

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику выполняют среди обстоятельств, приводящих к появлению крови в субарахноидальном пространстве:

  • Прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочковую систему либо субарахноидальное пространство (вторичное субарахноидальное кровоизлияние).
  • Черепно-мозговая травма.
  • Ятрогенные кровоизлияния (неудачно проведённая люмбальная пункция).
  • Геморрагические синдромы, приём антикоагулянтов.
  • Воспалительные процессы.
  • Системные васкулиты.
  • Опухоли головного мозга (особенно внутрижелудочковой локализации).
  • Патология спинного мозга, приводящая к кровоизлиянию (опухоль, артериовенозная мальформация).

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным продемонстрирована экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.

Выполняют коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать Преисподняя, если оно не выше 180/100), используют противорвотные и анальгетики. В случае если у больного отсутствует сознание, то все перечисленные выше мероприятия выполняют на фоне ИВЛ.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем больным назначается нимодипин (нимотоп). По причине того, что при парентеральном введении нимодипин приводит к артериальной гипотонии, что со своей стороны может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его вовнутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Пилюли не нужно запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).

Для решения проблемы об своевременном лечении выполняют тотальную ангиографию сосудов головного мозга.

  • В случае если состояние больного разрешает (I-III степень по шкале WFNS), то выполняют клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа по окончании её разрыва.
  • У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) реализовывают эндовазальное вмешательство. Данную методику кроме этого применяют у больных с аневризмами большого хирургического риска, и при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
  • При неосуществимости проведения срочной операции её выполняют в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый холодный период). В некоторых случаях (к примеру, гематома височной доли) нужно экстренное своевременное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, кроме того при неосуществимости проведения основной операции (клиппирования аневризмы).

Риск смертельного финала при операции по поводу обычной аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии образовывает примерно 5%, а риск тяжёлого неврологического недостатка — примерно 12%.

Прогноз

Результаты лечения и прогноз сильно зависит от тяжести перенесённого субарахноидального кровоизлияния. Неспециализированная смертность от субарахноидального кровоизлияния довольно высокая и образовывает около 45%. Среди больных, переживших первое субарахноидальное кровоизлияние, но которым была не сделана операция, 30-35% погибают в течение первых 3 месяцев от повторного кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние

Обстоятельства ухудшения неврологического статуса по окончании случившегося субарахноидального кровоизлияния:

  • Рецидив кровоизлияния. Пик приходится на первые 2 недели (10% больных).
  • Спазм сосудов, приводящий к мозговой ишемии либо инфаркту. Пик ухудшения расположен между 5-м и 14-м днём (25% больных).
  • Сообщающаяся гидроцефалия — с 1-8 недели по окончании кровоизлияния (15-20%) больных.
  • Гипонатриемия.

Потом в файле Головная боль (цефалгия)

Основные клинические формы головной боли: