Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Материал для больных Школа диабета

Окончание 3-ей части лекции

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Переход непролиферативной стадии в пролиферативную свидетельствует переход на как следует другую ступень развития процесса — значительно более тяжелую, угрожающую в некоторых случаях полной слепотой . Согласно данным статистики эта форма диабетической ретинопатия видится у 25-37% больных со сроком заболевания более 12-15 лет.

Критерием этого перехода есть появление так называемых новообразованных сосудов (неососудов) (рис. 19. 20 ). Новообразованные сосуды смогут появляться в разных участках сетчатки . но наиболее негативны согласно расчетам зрения неососуды в центре сетчатки и в области зрительного нерва . Источниками роста новобразованных сосудов являются личные сосуды сетчатки . Но, в отличии от них, новообразованные сосуды растут не в самой ткани сетчатки . а выходят на ее поверхность и продолжают свой рост между сетчаткой и стекловидным телом (по его мембране). Возможно, неососуды являются методом компенсации разных нарушений кровообращения в сетчатке . Находясь вне ткани сетчатки . они не играются никакой положительной роли в кровоснабжения (питания) сетчатки и других тканей глазного яблока.

Рис. 19.Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Новообразованные сосуды сетчатки (по интернациональной номенклатуре NVE).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Рис. 20.Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (по интернациональной номенклатуре NVD).

Появление новообразованных сосудов есть только самым началом тяжелого процесса, который в своем развитии может привести к слепоте . Основными обстоятельствами резкого и большого понижения зрения являются широкие кровоизлияния и/либо развитие отслойки (расслоения) сетчатки . Кровоизлияния смогут появляться кроме того при обычном уровне глюкозы крови и артериального давления, без предшествующих физических нагрузок, т.е. без каких-либо видимых обстоятельств. Интенсивность кровоизлияний возможно разной — от легкого локального, дающего впечатление плавания чёрных точек, до ощущения полной темноты (рис. 21. 22. 23 ).

Рис. 21. Преретинальное кровоизлияние.

Рис. 22. Преретинальное кровоизлияние.

Рис. 23. Преретинальное кровоизлияние.

Обстоятельством развития отслоек (расслоения) сетчатки есть разрастание фиброзной ткани по мембране стекловидного тела (рис. 24 ). На определенном этапе своего развития эта ткань резко уменьшается. Прикрепляясь к сетчатке . она начинает ее деформировать, тащить, и в конечном счете ведет к отслойке сетчатки (рис. 25 ).

Рис. 24.Пролиферативная диабетическая ретинопатия . Стадия фиброзной пролиферации .

Рис. 25. Схема развития тракционой отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии .

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

В большинстве случаев, подобный сценарий начинается в течение нескольких лет. Но у 3-5% больных (в основном юные мужчины с 1 типом сахарного диабета) может наблюдаться быстротекущая (быстрая) форма развития процесса, в то время, когда тяжелейшие отслойки сетчатки развиваются в течение пара недель.

Сложность своевременной диагностики связана с тем, что острота зрения не отражает тяжести процесса на сетчатке. Зрение возможно фактически 100-процентным кроме того при на большом растоянии зашедшей стадии. В большинстве случаев, больные обращаются к офтальмологу при падении зрения . связанного или с происхождением кровоизлияний или с развитием отслоек сетчатки . т.е. на том этапе развития процесса, при котором может оказать помощь лишь хирургическое лечение . Исходя из этого тяжесть состояния, настоящую угрозу утраты зрения и необходимость лазерного лечения может оценить лишь доктор, причем лучше, чтоб это был эксперт по лазерной хирургии .

В большинстве случаев, новообразованные сосуды появляются при СД 1 типа через 10-12 лет от начала заболевания . при СД II типа — через 5-7 лет. Для своевременной диагностики больным целесообразно в эти сроки систематично наблюдаться у лазерного хирурга . не обращая внимания на высокое зрение . Частота последующих посещений определяется доктором с учетом тяжести ситуации.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия, лазерное лечение

Лазерное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии имеет уже более чем 30-летнюю историю. В настоящее время это уже не экспериментальные разработки, а выработанные годами на основании широких изучений показания и методики.

Показания к лазерному лечению. В то время, когда же необходимо проводить лазерное лечение . Основным показателем необходимости проведения лазеркоагуляции сетчатки есть появление и рост новообразованных сосудов . Долгие широкие изучения, проведенные в Соединенных Штатах, доказали, что лазерное лечение не есть методом профилактики появления новообразованных сосудов . Иначе говоря лазерное лечение не целесообразно проводить пока не появились новообразованные сосуды по нескольким обстоятельствам:

  • не у всех больных начинается тяжелая стация (пролиферативная ) при естественном течении процесса;
  • у некоторых больных преждевременно выполненная лазеркоагуляция содействовала более стремительному и злокачественному течению процесса.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Основной цельюлазерного лечения есть регресс новообразованных сосудов (полное запустевание, прекращение тока крови). Сосуды преобразовываются в белые тяжи, по которым заканчивается кровоток. В случае если в следствии лазерного лечения удается этого добиться — это значит, что не будут появляться массивные внутриглазные кровоизлияния, не будет разрастаться соединительная ткань, не будет потом развиваться отслойка сетчатки . Так, действенное лазерное лечение может прервать патологический процесс, талантливый привести человека к полной слепоте .

Эффективность этого способа лечения довольно большая. Согласно данным различных авторов, полного регресса новообразованных сосудов удается добить у 67-85% больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии . Это весьма прекрасный результат, учитывая как тяжесть неспециализированного заболевания . так и сложность патологического процесса на сетчатке .

Методика. Как же проводиться лазеркоагуляция сетчатки . В 60-70-е года, на заре развития лазерных технологий, использовалась методика яркой агрессивной лазеркоагуляции (т.е. прижигания) новообразованных сосудов . Но не все сосуды возможно было конкретно прижечь: или это были негативные места — такие, как зрительный нерв . или это было выполнить нереально по причине того, что сосуды уже достаточно высоко встали над сетчаткой . Методика изолированной яркой коагуляции неососудов была не весьма действенна и имела много осложнений. Исходя из этого потом от нее как независимого способа лечения отказалась. В настоящее время используется методика, которая включает, заставляет работать другие опосредованные механизмы действия на новообразованные сосуды . Эта методика называется панретинальной лазеркоагуляцией . Она включает в себя лазеркоагуляцию средней периферии сетчатки в сочетании с ярким прижигаем неососудов . каковые находятся в неопасных местах и прилежат к сетчатке (рис. 26 ).

Рис. 26. Схема исполнения панретинальной лазеркоагуляции .

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

За первичный курс лечения на сетчатку накладывается не меньше 1500 коагулятов . время от времени и до 2000. Данный количество проводится за 4-5 сеансов, с перерывом между ними в 2-3 дня. За любой сеанс накладывается не меньше 250-300 коагулятов (лазерных ожогов) (рис. 27 ).

Рис. 27. Вид глазного дна конкретно по окончании проведения панретинальной лазеркоагуляции .

Потом больной приглашается через 3-4- недели (в зависимости от тяжести процесса на сетчатке ) для контрольного осмотра. Это связано с тем, что лазерное лечение работает не сходу, а только запускает механизмы разного рода действий на кровообращение глаза и сетчатки . Лишь спустя 3-4 недели начинается и процесс запустевания новообразованных сосудов (рис. 28. 29 ).

Рис. 28. Вид глазного дна по окончании 3-4 недель по окончании проведения панретинальной лазеркоагуляции .

Рис. 29. Вид глазного дна по окончании 3-4 недель по окончании проведения панретинальной лазеркоагуляции .

При осмотре через 3-4 недели по окончании первичного лечения делается ясно — достаточен ли выбранный (довольно часто обычный) количество первичного лазерного лечения чтобы остановить процесс, либо данному конкретному глазу данного больного требуется больший количество действия. В случае если в момент осмотра установлено, что новообразованные сосуды не регрессировали, а тем более, в случае если появились новые участки (кустики) неоваскуляризации, проводится дополнительное лазерное лечение . В большинстве случаев это 1-2 полноценных сеанса. Потом больного снова приглашают через 3-4 недели.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

В случае если в следствии лазерного лечения удалось добиться полного регресса новобразованных сосудов . это не означает, что больной не должен более осматриваться в лазерном центре. К сожаленью, время от времени наблюдаются рецидивы заболевания — появляются новые участки новообразованных сосудов . Чаще это не редкость связано с декомпенсацией неспециализированного заболевания . по окончании перенесенных зараз, операций; тяжелее процесс на сетчатке протекает на фоне диабетической нефропатии и повышенном артериальном давлении. При рецидивах процесса кроме этого обязана проводиться дополнительная лазеркоагуляция сетчатки . Количество дополнительного лечения зависит от тяжести проявлений, но в большинстве случаев не более 1-2 сеансов. Так, в течение первых 6 месяцев осмотры должны проводится каждый месяц. При отличных показателей лечения в последующее время осмотры проводятся с периодичностью 1 раз в 3-4 месяца, а после этого и 1 раз в полгода.

Такова тактика лазерного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии . применяемая в настоящее время во всем мире.

Но, как уже говорилось ранее, положительного результата лечения удается добиться не всегда. При развитии массивных, длительно не рассасывающихся кровоизлияний, при происхождении отслоек сетчатки больному может оказать помощь лишь хирургическое вмешательство — витрэктомия .

В нашей Клинике мы стараемся проводить лазерное лечение кроме того в самых тяжелых случаях. Это связано с тем, что по собственному опыту и согласно данным всемирный литературы посредством верно выполненной панретинальной лазеркоагуляции время от времени удается добиться прекрасных результатов кроме того в сверхтяжелых, казалось совсем бесперспективных случаях. Обширный опыт хирургов нашей Клиники продемонстрировал, что кроме того в случае неудач лазеркоагуляции . как независимого способа лечения, операции проходят более удачно на глазах . которым в дооперационном периоде была проведена панретинальная лазеркоагуляция .

© ООО Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза
® Все права защищены соответствующим законодательством.