Преждевременное истощение яичников

Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников (СИЯ) в литературе представлен под названиями преждевременный климакс, преждевременная менопауза, преждевременная недостаточность яичников.

Термины преждевременный климакс, преждевременная ме­нопауза, непременно, показывают на необратимость процесса, но ис­пользование их для характеристики патологического состояния у молодых дам неоправданно.

Термин преждевременная недостаточность яичников указы­вает на патологический процесс в яичниках, но не раскрывает его сущность. Помимо этого, указание на недостаточность функции лю­бого органа постоянно предполагает возможность компенсации ее при проведении патогенетической терапии. У больных с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, в большинстве случаев, неэффективна.

В.П.Сметник (1980) воображает анализ и критическую оценку несостоятельности этих терминов и предлагает свое наименование — синдром истощения яичников.

Частота данного синдрома в популяции образовывает 1,65%; явля­ется одной из форм преждевременной яичниковой недостаточности, сущность которой в том, что нормально сформированные яичники пре­кращают свою функцию ранее простого либо ожидаемого времени менопаузы (до 49,1 года).

Синдром проявляется комплексом разных патологических признаков, в числе которых аменорея, вегетососудистые трансформации — приливы, повышенная потливость, раздражительность, понижение трудоспособности и др. Все эти симптомы появляются у молодых дам из-за преждевременного истощения яичников благодаря нарушения центральных механизмов регуляции физиологических функций женского организма.

Патогенез Синдрома Истощения Яичников.

Существует ряд теорий, растолковывающих обстоятельства истощения яичников: пре- и постпубертатная деструкция зароды­шевых клеток яичников, хромосомные аномалии, аутоиммунные расстройства, деструктивные процессы, вызванные туберкулезом, и др. Но они не раскрывают всецело патогенез данного синдрома. Уверены в том, что он чаще начинается у больных с синдромом трех Х-хромосом.

Н.В.Свечникова и В.Ф.Саенко-Любарская (1959), М.Л. Крым­ская и соавт. (1965) первичным патогенетическим причиной данно­го синдрома считают поражение центральных звеньев репродуктив­ной системы с последующим вовлечением в процесс яичников. Та­кого же мнения придерживается и N.B. Schwarz (1974). Создатель объяс­няет патогенез данного синдрома поражением яичников благодаря повышенной продукции гонадотропних гормонов, вызывающих преждевременную атрезию фолликулов.

D.M.Sykes и S.Ginsburg (1972),sh (1979) уверены в том, что при данном синдроме происходит первичное поражение яичников. В.И.Бодяжина (1964), В.П.Сметник, З.П.Соколова (1979) и др. ис­следователи, основываясь на итогах изучения функционально­го состояния и резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы у больных с СИЯ, соглашаются с этим утверждением. Авто­ры замечали стабильное сохранение функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и растолковывают данные своих ис­следований исходным уровнем гонадотропинов в ответ на введение экзогенного рилизинг-гормона. Следовательно, повышенная секре­ция гонадотропных гормонов у этих больных появляется вторично в ответ на падение гормональной функции яичников.

Обстоятельства первичного поражения яичников В.П.Сметник и Е.А.Кириллова (1986) связывают с наследственными факторами. На основании клинико-генетических изучений авторы указы­вают на роль генетических и средовых факторов в происхождении синдрома истощения яичников. Генеалогический анамнез у больных с СИЯ в 21,4% случаев оказался генетически более отягощенным (аменорея, олигоменорея, поздняя менархе, ранний климакс).

Наследственной обстоятельством данного синдрома Е.А.Кириллова (1989) считает мутацию гена, причем механизм наследования разли­чен в конкретных семьях. Создатель отмечает, что отмечается аутосомно-доминантный тип передачи патологического гена, а у 10—12% больных выявляются хромосомные аномалии в кариотипе.

В 16,4% случаев у больных отмечается нарушение менструальной функции, во многих случаях аналогичные аномалии отмечены у род­ственниц (мать, сестра). Помимо этого, у многих из них (81%) были негативные факторы в периоде внутриутробного разви­тия, в пре- и пубертатном периодах: гестозы, экстрагенитальная па­тология у матери, большой инфекционный индекс в юные годы.

Помимо этого, авторы кроме этого не исключают развития данного синд­рома под действием на зародышевые клетки разных повреж­дающих факторов в пре- и постпубертатном периоде, т.е. влияние средовых факторов. В.П.Сметник (1986) допускает, что на фоне не­полноценного генома каждые экзогенные действия (зараза, интоксикация, стрессы и др.) возможно помогут атрезии фолли­кулярного аппарата яичников.

В качестве одной из обстоятельств Синдрома Истощения Яичников не исключается галактоземия (при наследственном нарушении обмена галактозы) благодаря пря­мого влияния галактазы на яичники либо благодаря трансформации угле­водных частей ФСГ, ЛГ, в то время, когда они становятся неактивными.

Следовательно, СИЯ — мультифакторное заболевание, связан­ное с генными болезнями, гипоталамическими поражениями, с родовыми заразами, интоксикациями, стрессами, голоданием, радиацией и др.

В. П. Сметник (1980) воображает подробные данные 52 дам, обследованных на предмет наличия синдрома истощения яичников. В обследовании этих больных применены следующие способы: кра­ниография, ГСГ, ППГ, определение полового хроматина и кариоти-па, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и кортизола. В анамнезе у 65% дам распознаны сверхтяжелые материально-бытовые условия (стрессы, голодание и др.), добрая половина из них появились в годы войны. В юные годы было большое количество перенесенных инфекционных болезней: паротит, краснуха, хронический тонзиллит — в 4 раза чаще, чем в по­пуляции; в период взрослой жизни — интоксикации, рентгеновское облучение, работа с токсическими веществами. У 80% больных был тяжелый преморбидный фон. У 28 дам изучены и генеалогичес­кие данные. Оказалось, что у пробандов в 46,4% наблюдались раз­индивидуальные нарушения менструальной функции. Среди родственников 1-й и 2-й степени родства, у 13,4% из них, было первичное беспло­дие. У 21% больных заболевание началось с появления стойкой аме­нореи, у остальных — с гипоменструального синдрома длительнос­тью от 0,5 до 5 лет с предстоящей аменореей.

При обследовании больных распознаны гипотрофические измене­ния молочных желез, наружных половых органов; обменно-трофических трансформаций не отмечено. Содержание полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочке рта в среднем (19,3+1,0)%; аномалии ка-риотипа найдены лишь в 3,5% случаев, что разрешает исклю­чить хромосомную аберрацию как обстоятельство преждевременного истощения яичников. По тестам функциональной диагностики взяты свидетельства выраженной гипофункции яичников: симптом зрачка был отрицательным, базальная температура сви­детельствовала о гипофункции яичников. Маточная форма аме­нореи была исключена.

Преждевременное истощение яичников

При изучении гормонов распознано следующее: уровень эст-радиола в плазме крови составил (25,8+2,3) нг/мл (при норме от 40 до 300 нг/мл). Так, эстрадиол фактически не синтези­руется в гонадах у этих дам. Проба с прогестероном (гестагена-ми) оказалась отрицательной. Проба с дексаметазоном и ХГ пока­зала падение кортизола с (53,7±4,1) до (2,2±0,7) нг/мл, что показывает на явное торможение системы АКТГ—кора надпочечни­ков. На фоне введения ХГ стимуляция яичников не распознана, ав­тор отмечает кроме того понижение уровня эстрадиола. Проба с кломифе-ном (спустя 2—3 мес.) кроме этого была отрицательная, повышение уров­ня эстрадиола и КПИ не отмечено. Уровень ФСГ был повышен в 10—15 раз, а ЛГ — в 4 раза. При введении ЛГ-РГ отмечено еще солидное увеличение ФСГ и ЛГ. По окончании введения эстрадиола наблю­дается понижение ФСГ. Увеличение уровня гонадотропных гормо­нов и адекватная реакция их на введение ЛГ-РГ разрешили пола­гать, что при СИЯ резервные способности гипоталамо-гипофизар-ной системы сохранены.

Рядом авторов высказывается вывод об участии в генезе данно­го синдрома аутоиммунных процессов.e et al. (1987) при обследовании 70 дам со вторичной аменореей в молодом возрасте у 4 из них распознали домашнюю тенденцию к ранней менопа­узе, у 3 из 50 больных найдены антитела к яичниковой ткани, а у 24 — к другим тканям разных органов.wood et al. (1986) наряду с этим синдроме у 14 больных из 27 распознали антиовариаль-ные антитела в клетках гранулезной оболочки и в ооцитах у 9 из 14 больных. При изучении клеточного иммунитета распознано увеличе­ние Т-клеток, особенно Т-хелперов, а количество Т-супрессоров и В-клеток не превышало показателей здоровых дам. Уровни JgG, JgA и JgM не превышали таковых у здоровых. Распознано кроме этого понижение активности ингибиции миграции лактофагов при исполь­зовании AT Haemaphilesinfluenzae,Candidaalbicansuvuridase (Mignot M.H. et al. 1989). У многих больных найдены ауто­иммунные феномены. С учетом того, что аутоиммунные заболева­ния смогут долгое время не проявляться клиническими симпто­мами, авторы уверены в том, что нужен предстоящий иммунологичес­кий конт-роль за дамами с СИЯ. Следовательно, они не исклю­чают иммунологический генез данного синдрома.

Клиника Синдрома Истощения Яичников.

Клиника СИЯ чаще проявляется в возрасте 37—38 лет и начинается в следствии выключения половой железы на фоне неизмененной функции гипоталамо-гипофизарной системы с проявлением всех признаков, характерных для недостатка эстроге­нов (Сметник В.П. 1980). Характерным есть аменорея или олигоменорея с последующим стойким прекращением менструа­ции. Вегетативная симптоматика (приливы жара к голове) начина­ется через 1—2 мес. по окончании прекращения менструации, после этого присоединяются слабость, головные боли, стремительная утомляемость, боли в области сердца, понижение трудоспособности и др. симптомы веге­тативных расстройств. Создатель уверен в том, что климактерический синдром появляется в следствии выключения функции половых желез на фоне необычного диэнцефального синдрома и характеризуется бессчётными симптомами на фоне обменнотрофических на­рушений.r et al. (1986) уверены в том, что преждевременная ме­нопауза при СИЯ может иметь циклический темперамент, т.е. у части больных может наступить беременность. Авторы отмечают, что у 6 больных, у которых по окончании серьёзных болезней появился СИЯ, по окончании заместительной терапии (эстрогены, прогестерон) наступила бере­менность. На основании этого высказывают предположение, что эк­зогенные эстрогены смогут сенсибилизировать клетки гранулезы к действию ФСГ и индуцировать овуляцию.

Преждевременное истощение яичников

В объективном статусе у больных с СИЯ выявляется следующее. Все они верного телосложения, обычного женского фенотипа. Молочные железы простые, выделения из сосков отсутствуют. При гинекологическом осмотре — наружные половые органы без осо­бенностей, шейка и тело матки гипопластичны.

На ГСГ у подавляющего большинства больных отмечаются уменьшение размеров матки и резкое истончение ее слизистой оболочке обо­лочки; маточные трубы, в большинстве случаев, проходимы.

На ППГ яичники существенно снижены в размерах, уплотне­ны, наружная структура сохранена, матка малых размеров.

Строение внутренних половых органов дамы

При ультразвуковом изучении:

  • размеры матки маленькие (протяженность 25—30 мм, переднезадний размер уменьшен до 17—25 мм, по­перечный — 20—25 мм). Размер матки практически соответствует II степени генитального инфантилизма, обрисованного М.А.Фуксом и соавт. (1987). Структура матки однородная, полость ее визуализируется в виде линейного эхосигнала. Яичники снижены в размерах: дли­на до 28 мм, ширина 17—19 мм, толщина — 19 мм. Структура яич­ников гомогенная, умеренно гиперэхогенного характера, время от времени в строме возможно визуализировать небольшие, до 2—3 мм, жидкостные образования (фолликулы).

При лапароскопии:

  • яичники сниженных размеров, желтовато­го цвета. Корковый слой перевоплощён в соединительную ткань, отме­чается полное отсутствие фолликулов и желтого тела (Данченко ОВ. 1989). Создатель при лапароскопии среди больных с эндокринным бесплодием в 14,9% случаев распознал СИЯ. Данный способ исследова­ния для диагностики синдрома истощения яичников есть стоимостей­ным и объективным.

Гистологическое изучение биоптатов яичников:

  • фолликулы не обнаруживаются, строма яичников местами фибротизирована, с единичными примордиальными фолликулами, либо строма яични­ков с единичными белыми и фиброзными телами. Биопсия эндомет­рия стадия атрофии (Данченко О.В. 1989). Но при введении эстроген-гестагенных препаратов появляется менструальноподоб-ная реакция, что показывает на сохранение чувствительности рецеп­торов эндометрия к половым гормонам.

Тесты функциональной диагностики:

  • симптом зрачка неизменно от­рицательный; кариопикнотический индекс снижен Д° 0—5%, цервикальное число 1-0 баллов. Базальная температура монофазная.

Половой хроматин — N; кариотип был нарушен лишь у одной больной (Сметник В.П. 1980).

Гормональный статус. Уровень ФСГ повышен (в 3 раза превы­шает овуляторный и в 10—15 раз — базальный), в среднем (118,7± 7,4) мЕ/л; содержание ЛГ приближается к уровню его в период овуляторного пика [(51,8+2,3) мЕ/л]. Индекс ЛҐ/ФСГ 0,4:0,2. Се­креция гонадотропных гормонов возрастает вторично в ответ на понижение гормональной функции яичников. Уровень эстрадиола в плазме резко снижен [(28,1+2,4) нг/мл], соответствует показате­лям по окончании овариэктомии. Количество пролактина в крови не­какое количество снижено.

Преждевременное истощение яичников

Электроэнцефалографические изучения Н.М.Ткаченко, В.П.Сметник (1984) у ряда больных распознали нарушения, темперамент­ные для патологии гипоталамических структур. Они проявлялись функциональными сдвигами ЦНС, и авторы связывают их с актива­цией адренергических структур гипоталамуса. Необратимых дест­руктивных трансформаций найдено не было. По окончании введения эстро­генов происходило полное восстановление электрической деятельно­сти мозга, что показывало на избирательное воздействие половых стеро­идов на адренергические структуры ретикулярной формации ствола мозга. Стойкие сдвиги, характерные для электрофизиологической активности мозга, авторы связывают со большим понижением уровня половых стероидов.

  1. Проба с прогестероном, Менструальноподобная реакция не на­блюдается.
  2. Проба с эстрогенами либо гестагенами (в циклическом режи­ме). У всех больных на фоне улучшения неспециализированного состояния воз­возможно появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней по окончании отмены прогестерона, что подтверждает выраженность ги­пофункции яичников и сохранение функциональной активности эндометрия. Эти гормональные пробы направлены на выявление функцио­нальной возможности гонад и реактивности эндометрия.
  3. Проба с дексаметазоном и ХГ. По окончании введения дексаметазона отмечается падение уровня кортизола в крови с (53,7±4,1) по (2,2+0,7) нг/мл, что показывает на торможение деятельности сис­темы АКТГ — кора надпочечников. При введении ХГ не выявляется активации функции яичников.
  4. Проба с кломифеном. Назначается по 100 мг в сутки в течение 5 дней. Эта проба в большинстве случаев отрицательная, т.е. не происходит увели­чения кариопикнотического индекса и увеличения базальной тем­пературы; феномен зрачка отрицательный; уровень эстрадиола до и по окончании пробы не изменяется.
  5. Проба с эстрадиолом. Направлена на уточнение патогенетиче­ских механизмов нарушения секреции гонадотропных гормонов. По окончании введения эстрадиола отмечено закономерное понижение уров­ня гонадотропинов, что говорит о сохранности и функцио­нировании механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофи-зарными структурами и половыми стероидами (Сметник В.П. 1986).
  6. Проба с ЛГ-РГ. Положительная. Она направлена на выявление резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы. Наряду с этим В.П. Сметник отметила повышение исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ, что говорит о сохранности резервных возможностей гипоталамо-гипофизарной системы.

Преждевременное истощение яичников

С.Ю.Кузнецов (1995) изучал динамику некоторых показателей липидного спектра крови и плотности костной ткани. Распознаны су­щественные трансформации липидного спектра крови при всех формах аменореи и а также при синдроме СИЯ, большой уровень триг-лицеридов (ТГ), понижение плотности костей в точках 1/3 и 1/20 лу­чевой кости если сравнивать с данными у здоровых дам репродук­тивного возраста соответственно на 9,8 и 25,3%, что показывает на преобладание у больных с СИЯ процессов резобции костной ткани. На основании результатов своих изучений авторы гипоэстроге-нию у больных с синдромом СИЯ растолковывают обменно-эндокринными нарушениями, а также повышением атерогенного потенциа­ла крови. Высокое содержание антиатерогенных липопротеинов крови говорит о высоком риске развития атеросклероза, сердечно-сосудистой патологии при данном синдроме.er (1994) распознал однонаправленные трансформации у больных с СИЯ, син­дромом постовариэктомии и у дам в период постменопаузы.

Остеопения у больных по окончании овариэктомии существенно превы­шала таковую в периоде постменопаузы. Все эти трансформации указы­вают на риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и остеопороза. С.Ю.Кузнецов применил лечение СИЯ антеовином (6 мес.) и пресомином и отметил исчезновение признаков, харак-терньгх для гипоэстрогении. Через 3 мес. по окончании лечения пресомином наступило полное восстановление антиатерогенного потенциала крови. Процесс деминерализации костной ткани был остановлен Подобные результаты взяты иer, S.Polacios et al. (1994). На основании данных литературы и собственных изучений С.Ю.Кузнецов делает вывод о необходимости назначения молодым дамам с долгим недостатком эстрогенов заместительной гормональной терапии с целью профилактики у них развития атеро­склероза и остеопороза.

В работах, выполненных в отделении эндокринологии НЦАГиП РАМН (Сметник В.П. и др. 2001), была установлена минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у молодых дам при различ­ных формах аменореи и по окончании овариэктомии. Состояние МПКТ бе­дренной кости и позвоночника при СИЯ было аналогично таковому у дам по окончании овариэктомии (более 2—5 лет) без применения ЗГТ.

Обобщая возможности диагностики СИЯ, возможно выделить сле­дующие способы: хорошо собранный анамнез; изучение уровня гипофизарных и яичниковых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол); прове­дение гормональных проб, УЗИ, лапароскопии и биопсии гонад. Наиболее полезными для диагностики являются изучение гормо­нов и лапароскопия с биопсией яичников.

Дифференциальная диагностика.

Синдром истощения яичников нужно дифференци­ровать от синдрома резистентных яичников, опухоли ги­пофиза и других болезней.

  • Для синдрома резистентных яичников свойственны полное отсут­ствие вазомоторных признаков, умеренная эстрогенная насы­щенность, эпизодические независимые менструации. При УЗИ и на ППГ: матка и яичники в большинстве случаев обычных раз­меров. Макро- и микроскопически яичники не поменяны. Уровень гонадотропных гормонов пара повышен. Имеет­ся умеренная эстрогенная насыщенность. При введении боль­ших доз гонадотропинов редко отмечается активация функ­ции яичников. При данной патологии сохраняется фолликуляр­ный аппарат, поражаются цитоплазматические рецепторы, в связи с чем наступает нарушение менструальной функции.
  • При гипогонадотропном гипогонадизме уровень гонадотропинов низкий, отсутствуют вазомоторные расстройства и показатели полового инфантилизма. Пробы на стимуляцию яичников с ХГ, кломифеном положительные. При лапароскопии: яични­ки маленькие, просвечивают фолликулы, наличие их подтвер­ждается и гистологически.
  • При опухоли гипофиза выявляются характерные данные при лу­чевых способах изучения (рентгенографии черепа, МРТ) офтальмологических, неврологических и др.
  • Туберкулез гениталий. Характерный анамнез, хроническое т чение воспалительного процесса, бесплодие. При данной патоло­гии истощение яичников вероятно при тяжелом ходе (пиоовария).

Лечение.

С учетом истощения фолликулярного аппарата яич­ников не нужно и небезразлично для больной проводить лечение, направленное на стимуляцию функции яичников. Эст-рогенные гормоны, повышая исходно большой уровень гонадо-тропинов, возможно помогут активации гиперпластических процессов в органах-мишенях для гонадотропинов: молочные же­лезы, мозговой слой надпочечников (Сметник В.П. 1980). Одна­ко D.Kreiner et al. (1988) доказаны спонтанные и фармакологиче­ски приведённые к у этих больных. У 7 больных с недоста­точностью яичников при длительности аменореи от 2 до 14 лет была вызвана овуляция, а у 3 из них наступила беремен­ность. Больные получали в качестве заместительной терапии ми-кронизированный Э2 в возрастающих дозах с поддерживающими дозами прогестерона.

Заместительная гормонотерапия дает отличных показателей и есть этиопатогенетической. Используются фемостон, климо-норм, климен, оргаметрил, у молодых дам — мерсилон, марве лон, новинет, регулон, логест, силест. В возрасте до 40 лет целесоо различно регулировать цикл, потом дозу препаратов возможно уменьшит или назначить фемостон, ливиал для лечения вегетососудистых расстройств, профилактики мочеполовых нарушений, раннего ате­росклероза, ИБС, инсульта и остеопороза. Лечение направляться прово­выпивать до возраста естественной менопаузы.

Данную терапию направляться сочетать с общесоматическими и са­наторно-курортными способами (ЛФК, иглотерапия, массаж ворот­никовой территории, электрофорез по Щербаку, электроаналгезия, пси­хотерапия, аутотренинг; водные процедуры — циркулярный душ и душ Шарко, йодобромные, углекислые, жемчужные, хвойные, радоновые ванны).

Витаминотерапия: витамины С, Е, группы В. Седативная тера­пия: грандаксин, новопассит, валериана, боярышник, пион.

Из негормональных препаратов с содержанием фитоэстрогенов — ременс, климактоплан, климадинон, альтера плюс.

Продукты, богатые фитоэстрогенами, — проросшие зерна пше­ницы, ржи, рис, орехи, ягоды, соя, клевер красный, авраамово дере­во, люцерна посевная, картофельный сок, шалфей, имбирь и др.

Рациональное ведение больных ведет к нормализации качества жизни. Восстановление репродукции вероятно при применении ЭКО с применением донорских ооцитов.

Случайные записи

Архив

Все права защищены. Ваше здоровье — Блог медицинской тематики