Препараты при климактерических расстройствах

Во второй половине ХХ века развитие медицины обеспечило повышение длительности жизни практически вдвое если сравнивать с началом столетия. Одновременно с этим это стало причиной тому, что современные дамы по окончании наступления климакса практически треть жизни выполняют в условиях недостатка половых стероидов – эстрогенов [1]. Перешагнув 45-50-летний предел, они начинают чувствовать естественные трансформации самочувствия: от вазомоторных нарушений до расстройств, существенно снижающих уровень качества жизни, талантливых стать обстоятельством значительных неприятностей со здоровьем (сердечно-сосудистые заболевания [ССЗ] и остеопороз). Актуальным остается вопрос сохранения здоровья женской популяции и адекватного лечения климактерических нарушений, появляющихся в указанный период жизни более чем у 70% дам. Помимо этого, многие дамы подходят к периоду менопаузы уже с имеющимися болезнями эндокринной системы. Менопауза усугубляет их проявления и ведет к формированию ряда важных осложнений: ССЗ, остеопороза, урогенитальных расстройств [2]. Климактерий – это физиологический период в жизни дамы, в то время, когда на фоне возрастных трансформаций организма превалируют инволютивные процессы в репродуктивной системе. В климактерии выделяют следующие периоды:

• пременопауза – от первых признаков (нарушение менструального цикла [МЦ], симптомы климактерического синдрома [КС]) до последней менструации. Данный период начинается приблизительно с 40-45 лет;
• менопауза – возраст последней менструации, который оценивается ретроспективно по окончании 12 мес отсутствия менструации и соответствует приблизительно 50-51 году;
• перименопауза – 2 года до и по окончании последней менструации, в то время, когда отмечается громаднейшая частота КС;
• постменопауза – от последней менструации до полного прекращения функции яичников.
КС характеризуется вегетативно-сосудистыми, нервно-психическими и обменно-трофическими симптомами, каковые появляются у 70-80% дам на фоне понижения гормональной функции яичников. Как раз исходя из этого КС чаще проявляется в перименопаузе на фоне недостатка эстрогенов.
В постменопаузе отмечается громаднейшая частота урогенитальных нарушений и остеопороза, положительно коррелирующая с возрастом [2, 3]. Но последние изучения продемонстрировали, что урогенитальная атрофия отмечается уже в перименопаузе, на что нужно обращать внимание практикующим докторам. Это принципиально важно во временном аспекте начала терапии, потому, что длительно существующие урогенитальные нарушения тяжело поддаются лечению кроме того препаратами эстрогенов.
Частота, темперамент и тяжесть климактерических нарушений сильно зависят от массы тела. Так, у дам с излишней массой тела климактерий, в большинстве случаев, начинается с задержек менструации, полной гиперэстрогении на фоне персистенции громадных фолликулов и проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперплазией эндометрия. И лишь к перименопаузе у них отмечается оскудение менструаций, олигоменорея на фоне недостатка эстрогенов. КС появляется позднее, чаще в постменопаузе, что обусловлено внегонадной продукцией эстрогенов в жировой ткани.
У дам с недостаточной либо с обычной массой тела климактерий проявляется укорочением длительности МЦ, относительной гиперэстрогенией и развитием гипоменструального синдрома к перименопаузе на фоне более выраженного эстрогендефицита. Эти дамы чаще страдают КС и ранними урогенитальными нарушениями, а в постменопаузе для них характерен большой риск развития остеопороза.
Из года в год возрастает число дам, вступающих в период менопаузы с уже существующими эндокринологическими болезнями, из которых наиболее распространенными являются ожирение, сахарный диабет (СД) и патология щитовидной железы. Не обращая внимания на очевидные преимущества заместительной гормональной терапии (ЗГТ), доктора различных профессий – гинекологи, эндокринологи и терапевты – не всегда берут на себя ответственность назначить таким больным эстроген-гестагенные препараты, опасаясь вызвать обострение имеющегося хронического заболевания и содействовать формированию важных осложнений [4]. Другой обстоятельством низкой популярности данного вида лечения среди наших докторов, быть может, есть их недостаточная информированность о всех потенциальных возможностях ЗГТ. направляться подчернуть, что на сегодня имеется достаточно широкий лечебный арсенал препаратов ЗГТ. Все они владеют собственными чертями, определяющими их клиническое применение.

Современный опыт практически 50-летнего применения ЗГТ разрешил сформулировать ключевые принципы ее применения:
• своевременный старт в перименопаузе либо ранней постменопаузе (стаж менопаузы не более 5 лет);
• использование препаратов в минимально действенной дозировке,
• применение половых стероидов, подобных натуральным.
Учитывая данные известного изучения Инициатива во имя здоровья дам (Women’s Health Initiative, 2002) в последнее время громадное внимание уделяется исходному состоянию организма дам, и оценке потенциальных факторов домашнего и личного риска. Адекватная оценка факторов риска очень важна для личного подбора дозы, времени начала терапии, режима, пути введения гормонов, что в значительной степени определяет эффективность и безопасность ЗГТ. Современная концепция лечения климактерических расстройств и профилактики поздних осложнений менопаузы у дам с интактной маткой (не подвергшихся гистерэктомии) пребывает в подборе оптимальных доз эстрогенного компонента в сочетании с минимально действенными дозами гестагена.
В роли эстрогенного компонента ЗГТ общепризнано использование натуральных эстрогенов (эстрадиола валерата либо 17-?-эстрадиола). Необходимость обязательного включения гестагенного компонента в состав препаратов ЗГТ у дам с интактной маткой обусловлена его защитным влиянием на эндометрий методом уменьшения количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, подавления митоза и децидуальной трансформации эндометрия. В изучениях A.E. Shindler et al. (1997) было продемонстрировано, что прогестерон и синтетические прогестины стимулируют синтез белков, связывающих инсулиноподобные факторы роста (ИФР), содействуют связыванию ИФР-1, что ведет к подавлению пролиферативного и митотического влияния эстрогенов на эндометрий. Помимо этого, гестагены владеют свойством в один момент индуцировать синтез одних и подавлять обзазование других факторов роста. В частности, активация синтеза белка РР-14, владеющего иммунологическими свойствами, происходит под влиянием прогестерона и синтетических гестагенов. Все перечисленные выше свойства выяснили назначение прогестерона и синтетических прогестинов для профилактики эстроген-индуцируемой пролиферации эндометрия и большого понижения риска развития карциномы in situ и рака эндометрия (S.B. Hammond, 1996).
На сегодня в следствии консенсуса, достигнутого рядом ведущих международных специалистов по ведению менопаузы [1, 5-8], выяснены основные показания к ЗГТ, к каким относятся: наличие КС, атрофические трансформации в урогенитальном тракте, хирургическая и преждевремаенная менопауза, и профилактика постменопаузального остеопороза у дам из группы риска (преждевременная либо хирургическая менопауза; эндокринные синдромы, сопровождающиеся олигоменореей, и гипер- и гипогонадотропные формы аменореи в репродуктивном возрасте; хрупкая конституция дамы; бессчётные роды; долгий период лактационной аменореи).
Существующие противопоказания к ЗГТ достаточно хорошо известны: злокачественные заболевания генитального и экстрагенитального трактов, острый тромбоз глубоких вен, острая тромбоэмболия (в т.ч. в анамнезе), тяжелая декомпенсированная экстрагенитальная патология.

Препараты при климактерических расстройствах

Помимо этого, громадное внимание уделяется не только наличию четких показаний к ЗГТ, но и исходному состоянию организма дам и оценке факторов риска сопутствующих соматических болезней. Вследствие этого перед назначением ЗГТ любая пациентка должна быть отнесена к одной из следующих категорий (Я.З. Зайдиева, 2007):
• здоровая дама;
• здоровая дама с факторами риска ССЗ и остеопороза;
• здоровая дама с латентными показателями этих болезней;
• пациентка, у которой уже диагностированы соматические заболевания.
В связи с вышеизложенным, основным в назначении ЗГТ есть выбор наиболее надёжных препаратов, каковые возможно использовать у лиц с разной экстрагенитальной патологией. Выбор таких препаратов особенно ответствен при необходимости проведения долгой ЗГТ с целью профилактики остеопороза, особенно у дам из группы риска. Наиболее значимым причиной, определяющим выбор препаратов ЗГТ есть их прогестагенный компонент. На сегодня наиболее приближенным к натуральному прогестерону есть дидрогестерон (Дуфастон), метаболически нейтральный препарат, не снижающий системного протективного действия эстрогенов. Данный прогестаген входит в состав препаратов Фемостон, каковые в качестве эстрогенного компонента содержат 17-?-эстрадиол, по структуре наиболее приближенный к эндогенному эстрадиолу. Совершенствование препаратов Фемостон шло по пути понижения дозы эстрогенного компонента при циклическом режиме приема (2/10, 1/10) и минимизации доз обоих компонентов в соответствии с современными правилами ЗГТ. Одним из препаратов компании Солвей Фарма для дам в постменопаузе есть Фемостон 1/5, в состав которого входят 1 мг эстрадиола и 5 мг дидрогестерона. Это соответствует самым последним требованиям, предъявляемым к препаратам для ЗГТ: …так много, как нужно, так мало, как только возможно [7]. Исходя из этого низкодозированный Фемостон 1/5 может использоваться в постменопаузе у дам с разной экстрагенитальной патологией, а также в течение долгого времени для профилактики остеопороза.
Доказано, что низкодозированная эстрогензаместительная терапия (эстрогена 1 мг/сут) при наличии метаболически нейтрального прогестагена (Фемостон 1/5, Фемостон 1/10) может использоваться долгое время и снижает риск переломов так же действенно, как и ЗГТ в стандартных дозах (2 эстрогена мг/сут) [7, 9].
М.А. Геворкян и соавт. (2006) предлагают следующие схемы ЗГТ .

1. В перименопаузе при наличии матки назначают комбинированную терапию циклическими препаратами – эстроген + гестаген (Фемостон 1/10 либо 2/10), имитирующими обычный МЦ. Выбор препарата по содержанию эстрогена зависит от степени тяжести КС. Предпочтительнее затевать ЗГТ с назначения препарата с низким содержанием эстрогенов (Фемостон 1/10).
2. В постменопаузе продемонстрирована непрерывная терапия эстроген-гестагенами; предпочтение направляться отдавать низким дозам эстрогенов (Фемостон 1/5). На фоне непрерывной терапии Фемостоном 1/5 в постменопаузе наличие мажущих кровянистых выделений, в первые месяцы лечения, не есть показанием к отмене препарата. Прорывные кровотечения наблюдаются в редких случаях у дам более молодого возраста (в течение первых 2-3 лет постменопаузы).
3. При хирургической менопаузе (отсутствии матки) продемонстрирована монотерапия эстрогенами.
Переход с циклического на непрерывный режим приема ЗГТ рекомендуется в следующих обстановках: возраст пациентки 50 и более лет (т.е. она, наверное, находится в постменопаузе), отсутствие менструальноподобной реакции на циклическом режиме ЗГТ.
Продолжительность ЗГТ на сегодня ограничивается 3-5 годами, достаточными для купирования признаков КС. Продолжение приема препаратов ЗГТ решается лично для каждой дамы. Долгая терапия продемонстрирована при любых проявлениях климакса по мере необходимости.
Отдельного внимания заслуживают особенности проведения ЗГТ у пациенток с эндокринными болезнями, в то время, когда выбор гестагена принципиален и часто является лимитирующим причиной. Лица с СД 2-го типа составляют 90-95% от общего числа больных СД. Данное заболевание начинается неспешно, часто сопровождается ожирением, его дебют в большинстве случаев происходит по окончании 35-40 лет. Частота встречаемости СД 2-го типа в возрасте 40-50 лет образовывает 3-5% и существенно увеличивается у дам старше 50 лет.
К изюминкам менопаузы при СД возможно отнести более тяжелое течение КС; более нередкое происхождение урогенитальных расстройств (сухость, зуд и жжение во влагалище, диспареуния, цисталгия, недержание мочи), обусловленных недостатком эстрогенов; инфекционно-воспалительные процессы мочеполового тракта благодаря имеющегося иммунодефицита; долгую глюкозурию; диабетическую висцеральную нейропатию с развитием нейрогенного мочевого пузыря (О.Р. Григорян и соавт. 2003). На сегодня широко известным есть нередкое сочетание СД 2-го типа, ожирения и относительной гиперандрогении, что обусловлено сложными механизмами развития гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [4, 8].
При подборе ЗГТ дамам с СД главным есть определение цели назначения данной терапии. Для коррекции ранних проявлений КС (приливы и др.) ЗГТ в большинстве случаев назначают не надолго (до 6 мес) (Я.З. Зайдиева, 2007). В настоящее время СД не относится к безотносительным противопоказаниям для назначения ЗГТ, но при ее проведении пациенткам с СД 1-го либо 2-го типов существует ряд изюминок, обусловленных как влиянием на углеводный обмен экзогенно вводимых половых гормонов, так и изюминками самого заболевания. Профилактика развития осложнений менопаузы, в т.ч. ССЗ при СД, возможно показанием к ЗГТ, но при тяжелом соматическом состоянии и наличии важных осложнений СД требуются особенное внимание и тщательный выбор препарата. Прежде всего это касается дозового режима и гестагенного компонента, входящего в состав лекарственного средства. направляться подчернуть, что прием препаратов для ЗГТ дамами с СД 1-го типа, пребывающим на инсулинотерапии, в отличие от здоровых дам, направляться проводить в утренние часы [10].
При наличии показаний для долгой ЗГТ у пациенток с СД в постменопаузе препаратом выбора есть как раз Фемостон 1/5. Низкие дозы натуральных эстрогенов (эстрадиола) при метаболизме в печени не оказывают негативного влияния на микросомальные ферменты, участвующие в процессах гемокоагуляции и в функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Дидрогестерон – нейтрален по отношению к углеводному обмену, оказывает синергичное с эстрогеном действие на показатели атерогенного потенциала крови, усиливает липидный профиль и не ухудшает показатели жирового обмена (W.M. Van Baal et al. 1993). Клинически доказано точное ослабление острых климактерических признаков через 12 нед терапии Фемостоном 1/5 (A. Grahnen et al. 1994; C. Quereux et al. 2006). Установлена высокая эффективность непрерывного приема эстрогена (как предусматривает схема лечения препаратами Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5), тогда как при схеме ЗГТ с недельным перерывом симптомы климакса у 20% дам смогут возобновляться.

Препараты при климактерических расстройствах

Изучения с применением разных форм ЗГТ продемонстрировали ее положительный эффект на косвенные маркеры ССЗ – липидный обмен и состояние стенок сосудов. Одновременно с этим эффект влияния прогестагенов на липидный спектр крови может различаться в зависимости от их типа и дозы. Кое-какие прогестагены, имеющие частичный андрогенный эффект, в определенной мере мешают этим положительным свойствам эстрогенов. Дидрогестерон не владеет андрогенной активностью, и следовательно, с позиций влияния на сердечно-сосудистую систему сочетание эстрогена с дидрогестероном значительно выгоднее, чем с другими прогестагенами, особенно владеющими андрогенной активностью (D.K. Jesinger, 1997; W.M. Van Baal et al. 2000; B. Pornel et al. 2000). Было продемонстрировано, что использование в течение шести месяцев препарата Фемостон у дам в постменопаузе ведет к понижению уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности.
Низкое содержание эстрадиола в препаратах Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 соответствует концепции минимально действенной дозировки, снабжающей положительный итог лечения, что разрешает его применять долгое время; а постоянный прием дидрогестерона снабжает оптимальный контроль состояния эндометрия.

Литература
1. Заявление Американского общества по менопаузе (NAMS) от 20.01.2004. Menopause 2004; 11(1): 11-33.
2. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Медико-биологические неприятности климактерия и постовариэктомии. – Неоперативная гинекология, 2003. – С. 458-493.
3. Чеботникова Т.В. Мельниченко Г.А. Андреева Е.Н. Клинические и метаболические проявления климактерического синдрома (обзор литературы) // Неприятности репродукции. – 2004. – № 2. – С. 69-76.
4. Kалашникова М.Ф. Катхурия Ю.Б. Мельниченко Г.А. Сыч Ю.П. Применение свойств гестагенного компонента заместительной гормональной терапии у больных с эндокринопатиями // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8. – № 11.
5. Управление по гормональной терапии у дам в период менопаузы. Исполком Международного общества по менопаузе. Climacteric. – 2004. – № 7. – С. 8-11.

Препараты при климактерических расстройствах

6. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. International menopause society expert workshop. 13-16 November, 2004, Pisa, Italy // Climacteric. – 2005. – № 8. – Р. 99-109.
7. Геворкян М.А. Манухин И.Б. Казенашев В.В. Опыт применения гормонотерапии при климактерических расстройствах // Фарматека. – 2006. – № 2 (117).
8. Зайдиева Я.З. Гормонотерапия у дам, больных сахарным диабетом, в климактерии // Фарматека. – 2007. – № 14 (148).
9. Postmenopausal osteoporosis: therapeutic options. International menopause society expert workshop. 13-16 November, 2004, Pisa, Italy. Climacteric 2005; 8: 99-109.
10. Григорян О.Р. Анциферов М.Б. Заместительная гормональная терапия у дам, больных сахарным диабетом в период пери- и постменопаузы. – М. 2003. – 22 с.

Поделиться с приятелями: