Пластика митрального клапана

Применяя способы пластики, 90% клапанов с дегенеративными трансформациями смогут быть восстановлены.

Госпитальная летальность по окончании изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией.

Показания к операции при митральном стенозе

Клинические показатели в совокупности с данными обследования и, первым делом, площадью левого атриовентрикулярного отверстия определяют сроки своевременного вмешательства. Митральный стеноз с площадью митрального клапна ?1 см 2 считают критическим. У физически активных больных либо больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см 2 может кроме этого оказаться критическим. Хирургическое вмешательство (открытая митральная комиссуротомия либо протезирование митрального клапана) значительно улучшает функциональное состояние и долговременную выживаемость больных с митральным стенозом — 67% и 90% больных живы в течение 10 лет. Но, больные, которым проведена комиссуротомия довольно часто подвергались реоперации в течение указанного периода (42% против 4%). Не обращая внимания на более большой риск операции у больных с высокой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью их состояние улучшается со понижением давления в легочной артерии. Так, показанием к операции у больных с митральным стенозом есть уменьшение площади митрального клапана 1,5 см 2 и II и более функциональный класс NYHA.

Показания к операции при митральной недостаточности

Ежегодная летальность при медикаментозном лечении симптоматического пролапса митрального клапана образовывает 6,3%. У этих больных стратегия ранней хирургии по окончании установления диагноза связана с лучшим долговременным прогнозом приводя к улучшению контрактильности и регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшению объемов левых отделов сердца. Иначе, у больных с намного поврежденной контрактильной функцией левого желудочка улучшение последней может не случиться. В данной связи своевременное лечение митральной недостаточности должно быть проведено перед тем как индекс КСИ достигнет 40-50 мл\м 2. так как повышение его ?60 мл\м 2 предполагает негативный прогноз. Другими хорошим прогностическим маркером негативного результата операции являются большой функциональный класс NYHA, сопутствующая коронарная патология, пожилой возраст, низкая фракция выброса правого желудочка.

Пластика митрального клапана при его миксоматозном поражении предполагает хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты. Потому, что меньше осложнений и более низкая госпитальная летальность наблюдаются при пластической коррекции если сравнивать с заменой клапана, операцию нужно делать в ранние сроки с момента установления диагноза. Появление систолической дисфункции левого желудочка диктует необходимость сохранения анулло-папиллярной непрерывности на протяжении хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности связана с более высоким риском (9-30%), что обусловлено понижением контрактильной функции миокарда левого желудочка. Пластика митрального клапана продемонстрирована при недостаточности митрального клапана III-IV степени и сохраненной контрактильности левого желудочка (высота кооптации ? 11 мм). У больных со сниженной контрактильностью (ФВ? 40%) митральной недстаточности II степени кроме этого есть показанием к коррекции. При разрыве папиллярной мышце либо высоте кооптации ? 12 мм продемонстрировано биопротезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата. Больные, которым проведены пластические операции на митральном клапане благодаря сохранению целостности фиброзного каркаса левого желудочка имеют лучшую выживаемость и долговременный прогноз. 5-летняя выживаемость по окончании пластики митрального клапана если сравнивать с его протезированием образовывает 58-64% и 36-47% соответственно.

Согласно данным клиники Mayo 5-летняя смертность у больных с ишемической митральной недстаточности при медикаментозном лечении составила 62%, тогда как при хирургическом — 39%. Выживаемость больных имеет обратную пропорциональную зависимость от величины действенного отверстия регургитации и объема регургитирующей струи. 5-летняя выживаемость у больных с площадью действенного отверстия регургитации ?20 мм 2 и ? 20 мм 2 составила 47% и 29%, а при объеме регургитации ?30 мл и ? 30 мл 44% и 35% соответственно. Одновременно с этим, у больных с органической митральной недстаточностью площадь действенного отверстия регургитации ?40 мм 2 есть причиной риска, определяющим такую же выживаемость в отдаленном периоде.

В случае если хирургическая коррекция митральной недстаточности выполнена прежде, чем миопатия перегрузки объемом достигает необратимой стадии, функция левого желудочка возвращается к норме. Иначе, задержка с операцией, кроме того при благоприятном течении послеоперационного периода ведет к сохранению показателей застойной сердечной недостаточности через 5, 10, и 14 лет по окончании операции у 23%, 33%, и 37% больных. III/IV дооперационный функциональный класс NYHA есть прогностическим показателем, определяющим долговременный прогноз выживаемости больных.

Понижение фракции изгнания по окончании митрального протезирования при митральной недстаточности результат послеоперационного повышении постнагрузки. Активация нейрогуморальной системы может внести свой вклад в ухудшение состояния больных с сердечной недостаточностью, ограничивая вазодилатацию. Постоянство излишней нейрогуморальной активации возможно отражает неполное восстановление контрактильности левого желудочка по окончании хирургического лечения.

Предоперационная подготовка

У больных с показателями застойной сердечной недостаточности до операции нужна агрессивная мочегонная терапия и ограничение натрия. При мерцательной аритмии больные нуждаются в дигоксине, ?-блокаторах, и антагонистах кальция для замедления сердечного ритма. Больные с острой митральной недстаточностью довольно часто находятся в кардиогенном шоке, стабилизация состояния у них достигается посредством инотропных средств, артериальных вазодилататоров, и внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Вазодилататоры снижают периферическое сосудистое сопротивление, и ускоряют ритм, уменьшая количество регургитации в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия

При митральном стенозе сейчас сохраняет актуальность операция митральной комиссуротомии. С момента первой вальвулотомии, проведенной Elliot Cutler в 1923 г, операция претерпела ряд модификаций. Возможность контроля положения дилататора в проекции митрального отверстия посредством транспищеводной ЭхоКГ разрешает делать эту процедуру из миниинвазивного доступа. Для этого разрезом длиной 6 см в V межреберье выполняется левосторонняя торакотомия. По окончании рассечения перикарда на вершину левого желудочка накладывается матрацный шов на прокладках и через него вводится дилататор Дюбоста. Бранши дилататора под контролем транспищеводной ЭхоКГ проводятся в стенозированное отверстие и раскрываются до 2,5-3 см. Эффективность миниинвазивной комиссуротомии контролируется ЭхоКГ

Классическая митральная комиссуротомия. 2-ЭхоКГ изображение положения дилататора при миниинвазивной комиссуротомии. 3-Доплер ЭхоКГ отсутствие регургитации

Проведение открытых операций на митральном клапане осуществляется в основном через продольную срединную стернотомию. Аппарат неестественного кровообращения подключается по схеме полые вены – восходящая аорта. Проводится нормотермическая перфузия и антеградная, а при ишемической митральной недстаточности комбинированная — анте/ретроградная гипотермическая кардиоплегия.

Оптимальным доступом к митральному клапану есть разрез левого предсердия кзади от межпредсердной борозды.

Доступ к митральному клапану через левое предсердие. ВПВ, НПВ – верхняя полая и нижняя полые вены; ЛП и ПП – левое и правое предсердия.

Вероятно применение доступа через правое и крышу левого предсердия. Таковой доступ содействует лучшей экспозиции митрального клапана, но травма межпредсердной перегородки может привести к разным нарушениям ритма.

Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку

Пластика митрального клапана

Миниинвазивная открытая коррекция митрального клапана осуществляется через правостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье. Подключение АИК проводится стандартно конкретно в ране либо через бедренные сосуды с применением катетерной техники по Сельдингеру.

Доступ к митральному клапану при миниинвазивной операции

Протезирование митрального клапана

Операция обязана проводиться без повреждения анатомических структур, окружающих митральное кольцо (огибающей ветви левой коронарной артерии, атриовентрикулярного узла, створок аортального клапана и ушка левого предсердия), размещение которых представлено на рисунке.

Локализация внутрисердечных структур около кольца митрального клапана

По окончании визуальной оценки митрального клапана производится его иссечение с тщательной декальцификацией кольца. Хорды отсекаются на уровне головок папиллярных мышц для предотвращения вероятного заклинивания ими створок механического протеза. Lillehei в 1964 в первый раз предположил о важности подклапаного аппарата как ответственном функциональном компоненте систолической и диастолической работы левого желудочка, талантливом поддерживать оптимальную геометрию желудочка. По окончании иссечения хордального связочного аппарата, глобальная систолическая функция левого желудочка может сократиться на 33-46%, напротив, по окончании протезирования с полным либо частичным сохранением подклапанных структур контрактильная свойство желудочка улучшается. Вклад сохранения хорд, передней створки митрального клапана больше чем сохранения хорд задней створки. Пластика митрального клапана усиливает функцию желудочка за счет поддержания оптимальной эллипсоидной геометрии левого желудочка.

Пластика митрального клапана

У больных с митральным стенозом сохранение этих структур возможно оказывает небольшой эффект на левого желудочка дисфункцию, но может мешать имплантации протеза достаточного диаметра. У больных с митральной недостаточностью такая процедура обязана выполняться, особенно при наличии дооперационной левого желудочка недостаточности. При имплантации биопротеза створки нативного клапана, за исключением выраженного фиброза либо кальциноза, не требуют резекции. При протезировании митрального клапана механическим протезом сохранение парусов митрального клапана может привести к заклиниванию створок протеза. В большинстве случаев, задняя створка нативного клапана не мешает функции механического протеза и возможно сохранена всецело. Техника сохранения подклапанного аппарата разна и содержится в частичной резекции прежде всего передней створки, а при необходимости и задней с последующей фиксацией их к фиброзному кольцу митрального клапана.

Техника сохранения подклапанных структур

Пластика митрального клапана

Для фиксации протезов употребляются швы 3\0 либо 2\0 с тефлоновыми прокладками. Метод наложения швов зависит от вида имплантируемого протеза. Биологические клапаны фиксируются проведением швов со стороны желудочка (невыворачивающий либо подкольцевой шов). При внедрении протеза в митральное кольцо нужно следить за тем, дабы ни один из швов не образовал петлю около стойки протеза. Механические протезы фиксируются швами, накладываемыми со стороны предсердия. Таковой метод предотвращает возможность заклинивания створок протеза мышечными тканями левого желудочка.

Техника наложения фиксирующих швов при имплантации био- (1) и механического (2) протезов

Глубина проведения швов не должна быть больше 2-3 мм, особенно в области задней части кольца, поскольку прорезывание швов влечет формирование расслаивающей аневризмы задней стены левого желудочка. Указанное осложнение, проявляющееся массивным кровотечением благодаря разрыва желудочка, требует полного иссечения протеза и закрытия диссекции заплатой со стороны внутренней поверхности левого желудочка. Фиксация протеза непрерывным швом в настоящее время используется редко в связи вероятным полным отрывом протеза при развитии инфекции.

При мерцательной аритмии до закрытия левого предсердия его ушко лигируется либо ушивается изнутри для предотвращения тромбообразования. Левое предсердие зашивается нитью 3\0.

Сопутствующие операции

Аортокоронарное шунтирование наиболее нередкая процедура, делаемая при коррекции митрального порока сердца, особенно ишемического генеза. Наложение дистальных анастомозов на задней и нижней поверхности сердца нужно проводить до замены клапана с целью предотвращения травмы задней стены левого желудочка при энуклеации сердца. Коррекция порока трехстворчатого клапана выполняется по окончании окончания манипуляций на митральном клапане. Для этого употребляется дополнительный доступ через стенку правого предсердия, если оно не было вскрыто при доступе к митральному клапану. При необходимости коррекции сопутствующего аортального порока сердца последовательность действий содержится в следующем: сначала иссекается аортальный клапан, после этого проводится коррекция митрального порока, имплантация аортального протеза осуществляется в последнюю очередь.

Перед снятием зажима с аорты проводится тщательная профилактика воздушной эмболии через вершину левого желудочка, восходящую аорту и дренаж левого предсердия посредством нагрузки объемом и повышенной экскурсией легких.

Послеоперационные аритмии — достаточно простое явление. Медикаментозная коррекция осуществляется амиодароном. ?-блокаторами. дигоксином. У больных с тахиформой мерцательной аритмии при отсутствии результата от терапии вероятно исполнение кардиоверсии. Брадиаритмии требуют учащающей электокардиостимуляции. Антикоагулянтная терапия продемонстрирована всем больным, с механическим либо биологическими клапанами. Варфарин назначается на второй послеоперационный сутки под контролем международного нормализованного отношения (МНО), которое должно составлять 2.5-3.5. Больным, с биопротезами и синусовым терапия длится 6-12 недель, у больных с мерцательной аритмией и механическими протезами – пожизненно.

Результаты операций митрального протезирования

Госпитальная летальность по окончании изолированного протезирования митрального клапана образовывает 5-9% и связана с острой сердечной и мультиорганной недостаточностью, кровотечением, диабетом, заразой и весьма редко с техническими проблемами. Смертность коррелирует с дооперационным функциональным классом, возрастом, и коронарной патологией.

Пластика митрального клапана

A. Carpentier в 1983 теоретически обосновал и в первый раз осуществил пластические операции на митральном клапане. Он внес предложение три основных типа коррекции:

I тип – ремоделирование кольца митрального клапана посредством имплантации твёрдого либо гибкого пластического кольца, снабжающего восстановление его обычной площади и формы;

II тип – устранение излишней подвижности створок методом резекции соответствующего сегмента створок, укорочения и транслокации (с задней на переднюю створку) хорд митрального клапана;

III тип – восстановление подвижности хорд и створок (фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, резекция вторичных хорд). Для упрощения понимания исполнения пластических процедур на митральном клапане A. Carpentier внес предложение хирургическую анатомическую классификацию митрального клапана: передняя створка делится на три порции (АI, A2, A3) задняя створка — кроме этого на три порции (РI, Р2, Р3). С.Duran (1994) разделяет переднюю створку на две порции (АI, A2), заднюю створка на три порции (РI, РМ, Р2) и выделил комиссуральные порции (CI, C2)

Хирургическая анатомия митрального клапана. 1 — по A. Carpentier, 2 – по С.Duran

Аннулопластика

В большинстве случаев дилатация кольца митрального клапана является следствием задней его части, поскольку передняя часть кольца связана с твёрдой структурой – межжелудочковой перегородкой. Ревизия митрального клапана разрешает выяснить возможность исполнения пластической операции: створки должны быть достаточно подвижны без выраженного пролабирования. Для выбора размеров кольца употребляется особое калибровочное устройство (шаблон), разрешающее на основании измерения длины основания передней створки митрального клапана выяснить нужный размер пластического кольца.

В последующем по всему периметру кольца клапана и параллельно ему накладываются матрацные швы на глубину, достаточной для захвата фиброзного кольца. Наряду с этим нужно избегать повреждения структур, расположенных в ярком контакте с кольцом митрального клапана. Употребляются разные типы колец: твёрдые, гибкие, полные либо неполные. Использование твёрдых колец в обязательном порядке при митральной недстаточности ишемического генеза, особенно при ишемической кардиомиопатии, поскольку твёрдая структура более надежна в отделенном послеоперационном периоде. С данной же целью для пластики при ишемической митральной недстаточности в последнее время чаще употребляются кольца маленького (№26-28) размера (гиперкоррекция). Фиксация кольца проводится в соответствии с меткам, разделяющим его в соответствии с обычным анатомическим отношением длины основания передней (1\3) и задней (2\3) створок митрального клапана.

Техника аннулопластики на твёрдом кольце: 1 – определение размера кольца; 2 – наложение швов по периметру митрального клапана; 3 – фиксация кольца

Для аннулопластики вероятно применение неполных колец (твёрдых либо гибких) либо полосы биологического либо синтетического материала длиной 46-52 мм с фиксацией по задней 2\3 окружности митрального клапана. Матрацные швы проводятся с захватом фиброзного кольца и на 1\2 перекрывая друг друга, что снабжает дополнительную прочность фиксации.

Техника аннулопластики на полукольце: 1,2 – схема проведения швов; 3,4 – фиксация полукольца

На завершающем этапе в обязательном порядке проводится контроль герметичности клапана посредством нагнетания физиологического раствора под давлением в полость левого желудочка. Выявление на протяжении проведения пробы большой регургитации требует ревизии подклапанных структур, поскольку регургитация есть следствием неполной кооптации створок при пролапсе одной из них.

Проведение гидравлической пробы герметичности клапана

Вероятно наложение дополнительного шва по О.Alfieri в месте регургитации. Наряду с этим нужно не забывать, что таковой метод может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия в случае если кольцо для пластики выбрано маленького размера (№ 26-28). Неудовлетворенность результатами пластики есть показанием к его протезированию уже на этом этапе операции. Дополнительный контроль эффективности пластической процедуры осуществляется посредством транспищеводной ЭхоКГ по окончании восстановления сердечной деятельности.

Пластика край в край

О.Alfieri с соавт. (2001) внес предложение способ ликвидации пролапса передней створки митрального клапана посредством шва, прикрепляющего пролабирующую часть передней к неизмененной задней створке (рис. ). Таковой маневр формирует двухпросветное атриовентрикулярное отверстие, ограничивает подвижность передней створки и снабжает герметичность клапана. В последующем шов О.Alfieri начали применять как дополнение для лучшей компетентности МК при неадекватности других пластических процедур на митральном клапане [Fucci C. Sandrelli L. Pardini A. et al. 1995; Alfieri O. Maisano F. De Bonis M. et al. 2001].

Техника исполнения пластики край в край по О.Alfieri

Резекция створок

Манипуляция проводится по большей части на задней створке, поскольку она чаще всего пролабирует при миксоматозной дегенерации клапана. На протяжении ЭхоКГ и при интраоперационной ревизии митрального клапана выявляется пролабирующая часть створки (чаще всего это порция Р2 – РМ). Проводится ее квадриангулярная резекция вместе с удлиненными либо порванными хордами. Появившийся промежуток в кольце закрывается 1 либо 2 швами на прокладках. Пликация кольца наиболее ответственный технический момент операции, поскольку он не только должен надежно обеспечить сближение резецированных частей створки, но и не привести к деформации a.circumflexa. При связывании кольцевых плицирующих швов нужно следить, дабы края створки не были излишне натянутыми. Створка сшивается непрерывным швом нитью 5\0. Митральное кольцо по окончании квадриангулярной резекции в обязательном порядке укрепляется твёрдым либо мягким корригирующим кольцом.

Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана

Скользящая резекция задней створки митрального клапана была предложена А.Carpentier для предотвращения синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка, вызванного передним систолическим движением передней створки митрального клапана. Указанный синдром начинается у 5-10% больных по окончании квадриангулярной резекции задней створки. Он обусловлен избыточным объемом тканей парусов створок. По окончании резекции задней створки и имплантации кольца линия кооптации перемещается вперед, благодаря чего долгая передняя створка суживает пути оттока из левого желудочка. Чаще синдром начинается по окончании имплантации твёрдых корригирующих колец.

Синдром обструкции выходного тракта левого желудочка провоцируется гиповолемией, вазодилатацией и применением инотрорпных препаратов. В неосложненных случаях нагрузка объемом, повышение постнагрузки и отмена инотропных препаратов достаточна, дабы уменьшить либо устранить гемодинамические последствия этого синдрома, который со временем подвергается регрессии.

Пластика митрального клапана

Лучшей стратегией у больных с возможно вероятным развитием синдрома обструкции левого желудочка есть дополнение квадриангулярной резекции исполнением скользящей резекции задней створки. У больных с излишней тканью створок (высота задней створки больше 1,5 см) целью исполнения скользящей резекции задней створки есть уменьшение ее высоты чтобы переместить линию кооптации створок кзади. По окончании квадриангулярной резекции основание задней створки отделяется от кольца на расстояние 1,5-2 см в обе стороны от места резекции. На кольцо митрального клапана накладываются плицицирующие швы, по окончании чего створка пришивается к редуцированной задней части кольца митрального клапана нитью 4\0. Операция дополняется имплантацией корригирующего кольца. Эта процедура практически ликвидирует риск синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка у больных с дегенеративными болезнями митрального клапана.

Техника исполнения скользящей резекции задней створки. 1- стрелкой указано место обструкции выходного тракта левого желудочка; 2,3,4 — этапы операции

При болезни Барлоу довольно часто начинается буллезная деформация и пролапс не только задней, но и передней створки митрального клапана. В данной ситуации в один момент с квадриангулярной резекцией задней створки проводится триангулярная резекция передней створки митрального клапана с последующим сшиванием краев непрерывным швом нитью 5\0. Неотъемлемой частью операции есть упрочнение созданной конструкции мягким либо твёрдым кольцом.

Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапана

У больных с кальцинозом митрального кольца нужна декальцификация для облегчения имплантации корригирующего кольца. Дабы облегчать дебридмент задняя створка возможно отделена от кольца как при скользящей резекции. По окончании удаления кальцинатов при угрозе формирования расслаивающей аневризмы левого желудочка, участок, где проводился дебридмент укрывается перикардиальной заплатой, к которой пришиваются основания створок митрального клапана.

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана употребляются, в большинстве случаев, при пролапсе передней створки. Чаще всего применяемыми видами операций являются укорочение, транслокация и создание неестественных хорд.

Способы укорочения хорд в первый раз предложены А.Carpentier для коррекции пролапса передней створки митрального клапана. Патологически удлиненные хорды сокращаются, подворачивая их в предварительно рассеченную папиллярную мышцу, либо фиксацией излишней части хорд к краю передней створки митрального клапана. Долговечность этих способов приводит к, поскольку в отдаленном периоде существует возможность разрыва укороченных хорд.

Техника укорочения хорд

Транслокация хорд содержится в перемещении обычных по длине хорд задней створки к пролабирующему участку передней створки. Для этого проводится квадриангулярная резекция части задней и фиксации к пролабирующей части передней створки митрального клапана. Преимущество для данной процедуры пребывает в том, что правильное измерение длины перемещаемых хорд есть ненужным, поскольку они постоянно имеют естественную длину, снабжающую обычную кооптацию створок. Недостаток в задней створке восстанавливается по обрисованной выше методике.

Техника транслокации хорд задней на переднюю створку митрального клапана

Создание неестественных хорд кроме этого употребляется для исправления пролабирования передней створки митрального клапана. Для этого употребляется нить из политетрафторэтилена (4\0-5\0), владеющая достаточной прочностью, снабжающей приемлемую долговечность. Неохорды проводятся через головку папиллярной мускулы и вольный край передней створки митрального клапана. Протяженность шепетильно измеряется для хорошей кооптации створок .

Транслокация папиллярной мускулы

При ишемической митральной недстаточности регургитация обусловлена смещением задней папиллярной мускулы в сторону вершины левого желудочка, что ухудшает кооптацию створок митрального клапана. В данной связи перемещение задней папиллярной мускулы ближе к кольцу митрального клапана снижает натяжение задней створки и усиливает кооптацию. Техника исполнение данной процедуры содержится в наложении тракционного шва через папиллярную мышцу и фиксации его к задней части фиброзного кольца митрального клапана.

Техника транслокации задней папиллярной мускулы

Восстановление подвижности створок и хорд

Ограничение движения створок вызвано, фиброзным утолщением на данный момент аппарата, самих створок, сращения комиссур и кальцинозом. У многих больных при выраженных трансформациях указанных структур нужно протезирование клапана, но у части больных с ограниченным кальцинозом створок и фиброзом подклапанных структур вероятно исполнение открытой комиссуротомии. Рассечение сращенных створок по комиссурам должно заканчиваться на 2 мм от кольца, поскольку более широкая комиссуротомия может привести к митральной недостаточности. Дополнительно для повышения подвижности створок проводится фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, и резекция вторичных хорд.

Фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц

Мобилизация подклапанных структур существенно увеличивает подвижность створок и площадь действенного отверстия митрального клапана. В случае если гидравлическая проба по окончании завершения манипуляций выявляет регургитацию, дополнительно может пригодиться имплантация корригирующего кольца.

Результаты операций митральной пластики

Применяя способы пластики, 90% клапанов с дегенеративными трансформациями смогут быть восстановлены. Госпитальная летальность по окончании изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией. При условии применения корригирующих колец и остаточной регургитации по окончании коррекции не более I степени 10-летняя свобода от реоперации образовывает 93-97%.

Результаты пластических операций на митральном клапане при его ревматическом поражении немного хуже. 10-летняя свобода от реоперации образовывает 72%. Но, у соответственно отобранных больных с чистым митральным стенозом комиссуротомия снабжает хороший эффект — 91% больных не нуждаются в реоперации в течение 10 лет. У больных со смешанными повреждениями, морфология клапана в большинстве случаев ограничивает возможность успехи прекрасных результатов и добрая половина из них испытывает недостаток в повторной операции в течение 14 лет.

Госпитальная летальность по окончании пластической коррекции ишемической митральной недстаточности образовывает 3-6%, а 5-летняя выживаемость — лишь 58%. Больные с разрывом папиллярной мускулы имеют более благоприятный долговременный прогноз, возможно связанный с лучшим сохранением функции левого желудочка. Практически всем больных с ишемической митральной недстаточности пластика митрального клапана более предпочтительна. Повышение длительности жизни больных с ишемической кардиомиопатией зависит не только от коррекции митральной недостаточности, но и эффективности реваскуляризации и хирургического ремоделирования левого желудочка.

30-50% больных, подвергающихся хирургии митрального клапана, имеют мерцательную аритмию. С учетом того, что сохранение фибрилляции предсердий более одного года по окончании пластики митрального клапана требует постоянного приема непрямых антикоагулянтов, что снижает уровень качества жизни, таким больным продемонстрировано симультанное проведение процедуры Cox-Maze III. Применение для данной цели микроволновой, ультразвуковой либо лазерной энергии существенно снижает время операции и ведет к успеху у 70-80% больных.

Доктор наук, профессор медицины Ю.П. Островский