Ишемический инсульт лечение

ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО направлятьсяІГУ (ГПМК)

До гострих порушень мозкового кровообігу відносяться:

  • Ішемічний інсульт
  • Крововилив у мозок
  • Субарахноїдальний крововилив

Всі перелічені вище гострі порушення мозкового кровообігу, прийнято обєднувати терміном ІНСУЛЬТ .

За визначенням ВООЗ (всесвітньої організації охорони здоровя) — інсульт —вогнищеве або глобальне порушення функції мозку, яке швидко розвиваєтьсяі триває більше 24 годин або призводить до смерті, при виключення іншої причини захворювання.

Крім перелічених форм ГПМК, дуже довольно часто зустрічається минуще порушення мозкового кровообігу — Транзиторна ішемічна атака (ТІА) яка характеризується зникненням неврологічної симптоматики протягом 24 годин від моменту виникнення.

Серед усіх ГПМК — Ішемічний інсульт розвивається у 80%, Крововилив у мозок — у 12%, субарахноїдальний крововилив — у 8% пацієнтів.

Поширеність інсульту в колишніх країнах СНД надзвичайно висока і знаходиться на перших місцях у світі. Смертність протягом перших 30 днів захворювання становить 22-24%, до кінця року від початку захворювання досягає 48-50%. Найбільш важко протікає крововилив у мозок. Відновитися після інсульту в даний час вдається у 14-16% випадків, решта пацієнтів, при відсутності реабілітації залишаються інвалідами. Ключове значення в зниженні інвалідності має ранній початок і достатній обсяг відновлювального лікування. Дуже важливо проводити реабілітацію в установах, орієнтованих на сучасну доказову медицину. Клініка Времена года є спеціалізованою установою для відновлювального лікування пацієнтів після інсульту, травми головного і спинного мозку, де вдається відновити втрачені функції і повернути пацієнтів до повноцінного життя в переважній більшості випадків.

Поняття ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ відображає факт розвитку захворювання, обумовленого зменшенням кровотоку в певній территорийі мозку і характеризується формуванням інфаркту мозку. ІНФАРКТ МОЗКУ — це территория некрозу, що утворилася внаслідок стійких порушень метаболізму, що виникли в итогі недостатнього кровопостачання ділянки мозку.

Класифікація ішемічного інсульту будується на таких основних правилах:

  1. Згідно механізму розвитку:
  • Атеротромботичний — внаслідок атеросклерозу великих артерій, що призводить до їх стенозу та оклюзії, при руйнуванні атеросклеротичної бляшки або тромбу розвивається артеріо-артеріальна емболія.
  • Кардіоемболічний — найчастіше в итогі аритмій (тріпотіння і мерехтіння передсердь), клапанні вади серця (мітральний), гострий період інфаркту міокарда.
  • Лакунарний — внаслідок перекриття артерій малого калібру, їх ураженні зазвичай повязано з наявністю артеріальної гіпертензії та цукрового діабету.
  • Гемодинамічний — внаслідок судинної мозкової недостатності
  • Ішемічний — повязаний з іншими, більш рідкісними обстоятельствами — неатеросклеротичними васкулопатіями, гіперкоагуляцією крові, ангіоспазм при мігрені, пригніченням газотранспортних властивостей крові (гематологічні захворювання).
  • Ішемічний — невідомого походження.
  1. У відповідності з локалізацією інфаркту в певному артеріальному басейні, а також у відповідності з розмірами зони ураження.

За даними Американської лікарської асоціації обстоятельствами ішемічного інсульту (інфаркту мозку) є:

  • Артеріо-артеріальні тромбоемболії з екстракраніальних артерій — у 30% випадків
  • Внутрішньосерцеві тромби — в 20-25% випадків
  • Лакунарні інфаркти при гіалінозі дрібних артерій при гіпертензії — 15-20% випадків
  • Непоточнені причини — 30% випадків

Умовами, що призводять до розвитку інфаркту мозку, є сукупність локальних та системних факторів. До локальних факторів належать:

  • Атероматозні бляшки на інтимі волшебникістральних судин і церебральних артерій
  • Тромбоутворення, яке виникає внаслідок также ію судин при наявності атероматоза, уповільнення і турбулентності кровотоку в області стенозів, агрегації тромбоцитів та інших формених елементів крові, коагуляції фібрину і пригнічення локального фібринолізу.
  • Ураження серця, з високим ембологенним потенціалом — атеросклероз аорти, клапанів серця, внутрішньосерцеве тромбоутворення при порушеннях серцевого ритму, насамперед миготлива аритмія.
  • Деформуючий спондильоз шийного відділу хребта може грати суттєву роль у направляться інфаркту у вертебро-базилярному басейні.
  • Синдром Кліппеля-Фейля — синостоз шийних хребців
  • Синдром Арнольда-Кіарі — комбінація мальформації мигдаликів мозочка з коарктації великого потиличного отвору.
  • Артеріїти різного походження (при хворобі Такаясу, хвороба Мойя-Мойя, інфекційні артеріїти — як прояв СНІДу, туберкульозу, сифілісу та ін).

До системних факторів належать:

  • Порушення центральної і церебральної гемодинаміки. Кардіальний гіподинамічний сидром — зниження рівня ефективної роботи серця, при ІХС, порушення серцевого ритму, ураження клапанного апарату.
  • Гіпокінетичний варіант гемодинаміки з низькими показниками АТ і зниженням рівня кровотоку в артеріальній системі мозку, особливо у вертебро-базилярному басейні, також призводить до розвитку ішемічного інсульту.
  • Артеріальна гіпертензія прискорює розвиток атеросклеротичних уражень волшебникістральних артерій, у тому числі мозкових. Різкі коливання АТ руйнують пристінкові тромби і сприяють їх переносу в артеріальну систему мозку.
  • Підвищення гідродинамічного опору крові
  • Порушення серцевого ритму. Найбільш несприятлива — постійна або інтермітуюча фібриляція (тріпотіння) передсердь (миготлива аритмія), ризик багаторазово підвищується при поєднанні миготливої аритмії з артеріальною гіпертензією.
  • Ангіоспазм при мігрені
  • Коагулопатії, що характеризуються різкою прокоагулянтною активністю у хворих з артеріальною гіпотензією або хронічною серцевою недостатністю.
  • Пригнічення газотранспортної функції крові при анеміях.

Перераховані вище фактори є обстоятельствами, що призводять до розвитку мозкової ішемії. Обстоятельствами, безпосередньо провокуючими розвиток ішемічного інсульту, (гострої фокальної ішемії) є:

  • Різка декомпенсація центральної гемодинаміки у формі зменшення ефективної роботи серця, особливо при порушеннях серцевого ритму.
  • Різка декомпенсація центральної гемодинаміки з швидким підвищенням АТ і зриву ауторегуляції мозкового кровотоку, що приводить до мобілізації пристінкових тромбів і їх заносу в артеріальну систему мозку.
  • Порушення, що гостро настають коагуляційного статусу крові.
Ишемический инсульт лечение

ПОРУШЕННЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ТА МЕТАБОЛІЗМУ

Метаболічні зміни у відповідь на розвиток гострої фокальної ішемії мозку розвиваються у закономірній послідовності. При зниженні мозкового кровотоку нижче 55мл/(м-хв) реєструється первинна реакція гальмування синтезу білка в нейронах, зниження кровотоку нижче 35мл/м-хв) стимулює анаеробний гліколіз, подальше зниження веде до вираженого порушення енергетичного обміну і далі до аноксичної деполяризації клітинних мембран (загибелі клітини). Ядро інфаркту (центральна территория) формується через 6-8 хв після розвитку гострої фокальної ішемії, а протягом декількох годин центральна территория оточена территорией ішемічної напівтіні (пенумбри).

Пенумбра — область динамічних (оборотних) метаболічних змін, які носять функціональний темперамент. Тривалість існування пенумбры — визначає терапевтичне вікно, протягом якого, лікувальні заходи найбільш перспективні і обмежують обєм інфаркту. Солидна частина інфаркту формується через 3-6 годин після появи перших вогнищевих симптомів, а остаточне формування завершується, як правило, через 48-50 годин.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПЕРЕБІГ

Симптоми, що передують розвитку інсульту (продромальні симптоми) інколи розвиваються за тижні або навіть місяці до інсульту і є неспецифічними. Головний біль, запаморочення, мушки перед очима, напади потемніння в очах — найчастіше спостерігаються у пацієнтів у випадках розвитку інсульту на тлі різкого підвищення артеріального тиску. Серйозним передвісником ішемічного інсульту є транзиторні ішемічні атаки (ТІА) у старій термінології — минущі порушення мозкового кровообігу. До провісників також належать епізоди глобальної амнезії — раптова дезорієнтування в навколишньому світі, амнезія на найближчі події (1-2 доби).

Серед сну розвивається 40% тромботичних інсультів і 17% емболічних. Топічно, інсульт в каротидному басейні розвиваються в 6 разів нередокіше, ніж в вертебробазилярному басейні.

Емболічні інсульти характеризуються раптовим початком з втратою свідомості та одночасною появою помітних вогнищевих симптомів. Але в перші години переважають загальномозкові симптоми над вогнищевими.

Тромботичні і гемодинамічні інсульти характеризуються поступовим початком, повільним наростанням симптомів (їх мерехтінням) протягом годин, іноді 1-2 доби. Є явне переважання вогнищевих симптомів над загальномозковими.

Ишемический инсульт лечение

Розрізняють три основних варіанти перебігу інсульту: прогредієнтний, регредієнтний та рецидивуючий. Прогредієнтний тип характеризується неухильним пригніченням життєво-важливих функцій, поглибленням порушень свідомості, вираженим неврологічним дефіцитом, раннім розвитком ускладнень. Регредієнтний тип — при обмеженому інфаркті, вогнищеві симптоми різко виражені, порушення життєво-важливих функцій відсутні або слабо виражені. Рецидивуючий тип — погіршення стану на тлі регресу симптомів, безпосередньо після розвитку інсульту.

Варіанти ішемічного інсульту:

  • Класичний варіант — описаний вище
  • Дзеркальний інсульт (дзеркальний інфаркт) — поява вогнищевих симптомів в півкулі, протилежній тому, яке було уражено з початку захворювання.
  • Геморагічний інфаркт. Для позначення цього варіанту використовуються інші терміни — крововилив в інфаркт, геморагічна трансформація інфаркту. Геморагічна трансформація зустрічається в 38-70% випадків, визначальну роль в її розвитку відіграє швидке формування інфаркту на тлі високого артеріального тиску.
  • Поєднаний інсульт — одночасне виникнення ішемічних змін в одній территорийі мозку і геморагічних в інший.

Летальність протягом першого місяця розвитку ішемічного інсульту становить 18-22%. Стійка інвалідизація спостерігається у 60-80% негромок, хто вижили.

Ступінь інвалідизації. обсяг втрати функцій руху, мови, чутливості, психічних порушень, безпосередньо залежить від термінів початку і якості відновлювального лікування. Реабілітація пацієнтів після перенесеного інсульту повинна починатися відразу по мірі стабілізації параметрів життєдіяльності в гострому періоді інсульту. Відновлення втрачених функцій тривалий і складний процес, що вимагає громадної кількості різних фахівців, спеціального обладнання, відповідних умов. Клініка Времена года спеціалізується на відновлювальному лікуванні пацієнтів після інсульту, тут є кваліфікований персонал, унікальні технології і обладнання необхідні для успішного відновлення після хвороби та повернення до активного життя. Терміни відновлювального лікування залежать від багатьох чинників, насамперед тяжкості ураження головного мозку, віку, обсягів неврологічного дефіциту, наявності і тяжкості супутніх захворювань та ін. У всіх випадках терміни відновлення коливаються від 22,5 місяців до 56 і більше місяців. Найбільших итогів вдається досягти протягом першого півріччя після інсульту, хоча є приклади прекрасних итогів і після 2-х і більше років.

Хворий Ж. чоловік. 54 років.

Поступив в клініку Времена года 25.05. 2013

цереброваскулярна хвороба
Інфаркт мозку, викликаний тромбозом артерій в вертебробазилярному басейні (5.04 2013 )
Геморагічна трансформація інфаркту в лівій півкулі мозочка
Ранній відновний період
Оклюзія основної артерії в області біфуркації.
Анартрія, часткова офтальмоплегія праворуч
Бульбарний синдром середнього ступеня
лівобічна геміплегія
Стан після трахеостомії
Гіпертонічна хвороба стадія — 3, ступінь — 2, ризик дуже високий.

Хворий перебував на лікуванні з 5.04 по 25.05.13 року в реанімаційному і нейрохірургічному відділенні міської лікарні, в одному з міст України. Проведена операція тромбоекстракціі для відновлення кровотоку в основній артерії. Операція вентрікулодренування переднього рогу правого бокового шлуночка, після відновлення обычного тиску ліквору, дренаж видалений.

На МРТ при виписці з нейрохірургії: ознаки післяінсультних вогнищ (енцефаломаляції) в області обох півкуль мозочка, в правій ніжці мозку, в області моста.

При госпіталізації в клініку Времена года:

Доставлений спеціалізованим автомобілем (реанімобілем) нашої клініки. Загальний стан важкий, контакт утруднений у звязку з відсутністю мови, і періодично виникають станом дрімоти. Реагує на гучну мову, больові подразники, розуміє звернену до нього мову, відповідає закриванням лівого ока. Може видавати окремі звуки.

Положення пасивне, пацієнт лежить, рухи в лівій руці, нозі відсутні (лівостороння геміплегія). насилу повертає голову в сторону, підняти не може. Ліва рука набрякла. Виражений больовий синдром в лівому плечі і лівому колінному суглобі.

Парез третьої пари ЧМН праворуч, анізокорія D S, птоз (опущення ) верхнього повіка праворуч, згладженість носогубной складки праворуч. Ковтання збережене, поперхивается при прийомі рідини. Глибокі рефлекси асиметричні, підвищені зліва. Менінгеальні симптоми відсутні. АТ 130 / 90 мм.рт.ст. тони серця ритмічні, дихання самостійне, жорстке, хрипів немає. Живіт мякий, помірно болючий по ходу товстої кишки. Сечовипускання не контролює (памперс), запор. Шкіра чиста, в області крижів гіперемія з явищами мацерації (пролежень 1ст .).

Ишемический инсульт лечение

Хворому проводилась комплексна нейрореабілітація в клініці Времена года .

В итогі лікування протягом 8 тижнів, у пацієнта активне положення, впевнено сидить без підтримки, стоїть і пересувається з опорою на ходунки, самостійно йти на довгі відстані поки не може.

Ліквідовано больовий синдром в кінцівках, функція лівої руки відновлена ?частково, зникла набряклість, може спиратися на хвору руку при стоянні і ходьбі. Відновлена ?функція тазових органів, самостійно користується туалетом, сечовипускання і стул контролює, стул регулярний без клізм і проносних.

Досягнутий великий прогрес у відновленні мови, хворий сказать зрозуміло, зберігаються труднощі при вимові довгих речень. Відновлена ?письмова мова.

Ишемический инсульт лечение

Самостійно виконує більше 75 % гігієнічних заходів (переодягання, особиста гігієна, прийом їжі), як і раніше, потребує допомоги при прийомі душу .

За сімейними обставинами (прохання родичів). пацієнт виписаний додому з рекомендаціями щодо продовження лікування в домашніх умовах. З домовленістю про повторну госпіталізацію до клініки Времена года через 3-5 тижнів.

Пацієнт прибув для продовження відновного лікування через 4 тижні. Стан пацієнта задовільний, однак, поправився на 8 кг, практично втрачені досягнуті навички стояння і ходьби. Пацієнт не зміг займатися, з різних обстоятельств, в домашніх умовах, незважаючи на бажання, оптималені побутові умови і допомогу інструкторів.

Повторний курс нейрореабілітації, протягом 8 тижнів, разрешив повністю відновити функцію ходьби, пацієнт впевнено ходить на біговій доріжці з опорою на руки, зі швидкістю 1-1,5 км / год 30-40 хв. Пересувається по відкритій місцевості з мобільними ходунками або палицею. При ходьбі розгинає і може спиратися на хвору руку. Дрібна моторика в лівій руці відновилася не повністю. Практично відновилася мова, побутове самообслуговування. Пацієнт замыслує повернутися до роботи і активного соціального життя .

Смотрите кроме этого