Гипертоническая болезнь при беременности

Это заболевание есть наиболее распространенной формой артериальной гипертонии, при которой увеличение артериального давления есть первичным (а время от времени и единственным) клиническим проявлением патологического процесса. В отличие от вторичных (симптоматических) гипертоний, при гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии) поражения внутренних органов (в частности, почек, сердца) появляются вторично, в то время как при первых обстоятельством увеличения артериального давления становятся первичные поражения почек, надпочечников, магистральных сосудов. Принято считать, что гипертоническая заболевание появляется при нарушении функции центральных нервных аппаратов, регулирующих уровень Преисподняя, а также в результате сдвигов в функции систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой, калликреин-кининовой, простагландиновой) гуморальной регуляции Преисподняя. В этиологии заболевания громадное значение придается нервно-психическому перенапряжению, психоэмоциональным травмам, долгому действию отрицательных чувств, изюминкам высшей нервной деятельности, наследственной отягощенности. Определенное значение смогут иметь избыточное потребление поваренной соли, алкоголя и курение.

Патогенетическими механизмами увеличения Преисподняя, наровне с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы, являются увеличение сердечного выброса и время от времени объема циркулирующей крови (в начальных фазах), но, главным образом, увеличение периферического сосудистого сопротивления (в основном на уровне артериол). В следствии нарушения электролитных соотношений в сосудистой стенке за счет накопления в ней натрия увеличивается чувствительность ее гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным веществам (ангиотензин, катехоламины и др.). В связи с набуханием и утолщением сосудистой стены ухудшается, не обращая внимания на увеличение артериального давления, кровоснабжение внутренних органов, и со временем из-за развития артериолосклероза поражаются сердце, почки, мозг и другие органы. Сердце, вынужденное преодолевать при осуществлении своей насосной функции повышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при долгом течении заболевания и дилатируется, что в итоге может содействовать происхождению сердечной недостаточности. Поражение сосудов почек содействует ишемизации органа, разрастанию юкстагломерулярного аппарата, предстоящей активации ренин-ангиотензиновой системы и стабилизации Преисподняя на более большом уровне. Со временем поражение почек проявляется понижением их фильтрационной функции, и в некоторых случаях может развиться почечная недостаточность. Благодаря поражения сосудов головного мозга у больных гипертонической заболеванием появляются часто геморрагические инсульты, время от времени со смертельным финалом. Долгое увеличение артериального давления содействует формированию атеросклероза. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов ведет к происхождению ишемической болезни сердца, протекающей у больных гипертонией неблагоприятно, поскольку с ростом мышечной массы при гипертрофии сердца число капилляров в нем не возрастает, но возрастает расстояние капиллярмиоцит. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга может усилить угрозу происхождения инсульта, а атеросклеротические трансформации других сосудов вызывают все новые клинические проявления поражения соответствующих органов. Такие на большом растоянии зашедшие поражения сердца, почек и головного мозга у дам детородного возраста видятся лишь при тяжелой и длительно текущей артериальной гипертонии, и при редко замечаемой сейчас злокачественной гипертонии. И не смотря на то, что атеросклеротическое поражение коронарных сосудов у дам детородного возраста — уникальность, их все же обнаруживали у некоторых беременных с инфарктом миокарда.

Течение болезни в большинстве случаев разделяют на три стадии. По классификации А. Л. Мясникова, 1 стадия обратимая (в фазе 1а имеется лишь гиперреактивность сосудистого аппарата, в фазе 1б гипертония может исчезать на долгое время без лечения); 2а стадия характеризуется стабильностью гипертонии, а 2б — стабильностью ее при отсутствии лечения; во 2 стадии уже выявляются гипертрофия левого желудочка и трансформации глазного дна; 3 стадия проявляется вторичным поражением почек, сердца, мозга. По классификации специалистов ВОЗ выделяют три стадии заболевания:

1 стадия — отсутствие объективных показателей органических трансформаций;

2 стадия — наличие как минимум одного из лабораторно-инструментальных показателей вовлечения в патологический процесс органов: левого желудочка сердца, артерий сетчатки, почек;

Гипертоническая болезнь при беременности

3 стадия — наличие клинических признаков и инструментальных показателей поражения сердца, головного мозга, глазного дна.

По преобладанию клинических синдромов время от времени выделяют три варианта течения гипертонической болезни: коронарный, почечный и церебральный. По классификации, все шире используемой во всемирной клинической практике, выделяют легкую (либо мягкую) гипертонию, умеренную и тяжелую (диастолическое Преисподняя соответственно до 100, 101 — 120 и выше 120 мм рт. ст.). направляться иметь в виду, что понятие легкая степень гипертонии вовсе не свидетельствует отсутствие риска для беременных. Так как частота мертворождаемости при ней может быть около 5,8%, преждевременных родов — 15,3, внутриутробной задержки развития плода — 16,6 и угрожающего состояния плода на протяжении беременности и родов — 25,8%.

Гипертоническая болезнь при беременности

Первичная диагностика гипертонической болезни при беременности воображает часто серьёзные трудности. Как правило у беременных, страдающих гипертонической заболеванием, имеются анамнестические информацию о увеличении Преисподняя еще до беременности. Но направляться иметь в виду, что на протяжении беременности у одних больных большой уровень Преисподняя существенно не изменяется, у других увеличивается еще больше, а у третьих Преисподняя нормализуется либо кроме того оказывается ниже обычного. Нарастание ранее повышенного Преисподняя обусловливается присоединением позднего токсикоза беременных, и тогда может обнаруживаться появление отечности (большей частью, незначительной) и альбуминурии. Временное понижение Преисподняя у больных гипертонической заболеванием в большинстве случаев отмечается уже в 1 либо во 2 триместре, в 3 триместре либо по окончании родов Преисподняя снова увеличивается [Елисеев О. М. 1982]. направляться учитывать возможность ошибочной диагностики гипертонической болезни у беременных с выраженным ожирением; для получения адекватных информации об уровне Преисподняя у таких дам нужно при измерении пользоваться широкой манжеткой. В отсутствие анамнестических информации о наличии гипертонической болезни увеличение Преисподняя в 3 триместре беременности делает затруднительным дифференциальный диагноз между эссенциальной гипертонией и поздним токсикозом.

При не хватает определенном анамнезе наличие гипертонической болезни возможно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем увеличении (до 20-й недели беременности) Преисподняя, не сопровождающемся отеками и альбуминурией (либо сочетающемся с незначительной альбуминурией), относительно немолодом возрасте пациент, ретинальном ангиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, информации о увеличении Преисподняя на протяжении предшествовавших беременностей (поздний токсикоз реже не редкость при повторных беременностях).

Гипертоническая болезнь при беременности

У беременных, страдающих артериальной гипертонией, обнаруживаются кое-какие особенности в трансформациях гемодинамики, обусловливаемых беременностью. У них, например, повышение сердечного индекса и объема циркулирующей крови менее выражено, чем у здоровых беременных. Общее периферическое сосудистое сопротивление выше, а количество плазмы намного меньше, чем при обычной беременности. При увеличении Преисподняя понижается почечный и маточный кровоток. По мере нарастания тяжести гипертонии увеличивается и степень нарушений микроциркуляции, особенно они выражены при появлении позднего токсикоза беременных у больных со 2 стадией гипертонической болезни.

При наличии гипертонической болезни беременные часто не предъявляют жалоб. В некоторых случаях наиболее свойственны жалобы на повышенную утомляемость, нарушения сна, головную боль (чаще в затылочной области), головокружение, мелькание мушек в глазах, реже больные жалуются на носовое кровотечение, сердцебиения, колющие боли в области сердца, онемение пальцев рук.

Гипертоническая болезнь при беременности

При обследовании перкуторно выявляется смещение левой границы сердца кнаружи, определяется смещенный кнаружи усиленный верхушечный толчок. Может выслушиваться систолический шум над вершиной сердца, время от времени — над аортой, и выговор 2 тона над аортой. Пульс напряженный. Повышено как систолическое, так и диастолическое давление.

При рентгенологическом изучении выявляют гипертрофию левого желудочка, некоторое удлинение и изогнутость аорты. На ЭКГ кроме этого выявляют показатели гипертрофии левого желудочка: смещение электрической оси сердца влево, повышение амплитуды зубца R в отведениях V5,6 и зубца S в отведениях V1,2 (в следствии сумма амплитуд наиболее большого зубца R и наиболее глубокого зубца S превышает 45 мм), умеренное уширение комплекса QRS. По мере нарастания гипертрофии левого желудочка происходит понижение сегмента ST, уплощение, а после этого инверсия зубца Т в отведениях V5,6. Эхокардиографическое изучение выявляет повышение массы левого желудочка (если сравнивать с такой у беременных с обычным Преисподняя), кроме того в случае если увеличение Преисподняя маленькое и его продолжительность мала. Об трансформациях глазного дна уже говорилось выше. В некоторых случаях отмечается малый альбуминурия, появляются единичные эритроциты в мочевом осадке. Уже на ранних стадиях болезни понижается почечный кровоток.

Время от времени (и именно чаще у дам) гипертоническая заболевание протекает с кризами (краткосрочными резкими подъемами Преисподняя), каковые проявляются резчайшими головными болями. В ранних стадиях болезни они продолжаются 1 — 3 ч и сопровождаются возбуждением, дрожью, усиленным потоотделением, тахикардией, время от времени колющими болями в области сердца. Это криз 1-го вида, при нем увеличивается в основном систолическое Преисподняя. Кризы 2-го вида наблюдаются у больных гипертонической заболеванием 2б и 3 стадии, они смогут продолжаться до 3 — 4 дней, протекают тяжелее кризов 1-го вида и проявляются, главным образом, мозговыми симптомами (гипертоническая энцефалопатия). Показатели гипертонической энцефалопатии (сильнейшая головная боль, тошнота, рвота, головокружение, часто, не обращая внимания на головную боль, — необычная сонливость) весьма похожи на симптомы преэклампсии. Время от времени при кризах 2-го вида появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения и зрения, начинается левожелудочковая недостаточность. При большом уровне Преисподняя появившееся (особенно в родах) кровоизлияние в мозг может привести к смерти больной. Чаще все же наблюдаются транзиторные нарушения мозгового кровообращения, в частности при преждевременных родах. В современных условиях при регулярном наблюдении за беременными, страдающими гипертонической заболеванием, и при адекватном лечении их эти осложнения наблюдаются редко. И по большому счету в заключительные десятилетия кризовое течение гипертонической болезни отмечается значительно реже, нежели ранее.

Материнский прогноз как правило благоприятный, у 85% беременных, страдающих неосложненной гипертонической заболеванием, течение последней не ухудшается. При высокой стойкой гипертонии ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, что есть нередкой обстоятельством гипотрофии плода. Имеются данные, что при наличии у матери гипертонической болезни у большинства новорожденных отмечается понижение функциональной активности миокарда. Время от времени у беременных, страдающих гипертонической заболеванием, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают преждевременными, и отмечается слабость родовой деятельности. Опасность, как для плода, так и для матери, воображает присоединение к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных, чреватое увеличением риска мертворождения, преждевременных родов, отслойки плаценты, острой почечной недостаточности, и материнской летальности. У больных с выраженной дилатацией левого желудочка и большими трансформациями ЭКГ при наслоении на гипертоническую заболевание позднего токсикоза высок риск развития сердечной недостаточности. У беременных с уровнем диастолического давления 120 мм рт. ст. и выше существенно увеличивается перинатальная смертность детей. Негативен прогноз тех больных, у которых уже было наслоение на гипертоническую заболевание позднего токсикоза на протяжении предшествующей беременности, и особенно негативен, в случае если это наслоение появилось снова при текущей беременности.

Подлинную частоту присоединения позднего токсикоза беременных к гипертонической болезни указать тяжело, поскольку критерии его диагностики неодинаковы у различных авторов, М. М. Шехтман и Т. П. Бархатова (1982) уверены в том, что поздний токсикоз появляется у 25% беременных, страдающих гипертонической заболеванием. J. K. Perloff (1988) считает, что умеренная гипертония (гипертоническая заболевание) осложняется поздним токсикозом в 10 — 20% случаев, и тогда Преисподняя, повышенное в начале беременности, существенно возрастает в 3 триместре ее. Возможность происхождения позднего токсикоза при гипертонической болезни возрастает с возрастом беременной и с длительностью течения гипертонии. Перинатальная смертность наряду с этим сочетании патологических процессов многократно выше, чем при наличии у матери лишь гипертонической болезни. В случае если масса тела новорожденного у матерей, страдающих гипертонической заболеванием, на 12,3% ниже нормы, то при сочетании данной болезни с поздним токсикозом — на 16,8% [Титченко Л. И. 1988].

Злокачественная форма гипертонической болезни у беременных обнаруживается редко, не смотря на то, что и видится в основном у лиц относительно молодых. Эта форма заболевания характеризуется стойким, не поддающимся простой лекарственной терапии увеличением артериального давления, наличием отека соска зрительного нерва, экссудацией и кровоизлияниями на глазном дне, возникновением показателей почечной недостаточности, нарушением мозгового кровообращения, развитием сердечной недостаточности. Беременность резко ухудшает течение заболевания, особенно быстро увеличивается почечная недостаточность, способную привести к смерти от уремии. Не обращая внимания на наличие беременности, у этих больных понижается масса тела, так же как и объемная скорость клубочковой фильтрации. Свойственны ранние мертворождения с последующей (через пара недель либо месяцев) смертью матери. Смертельный финал наступает в большинстве случаев и спустя пара месяцев по окончании операции неестественного аборта.

Гипертоническая болезнь при беременности

Беременность противопоказана при злокачественной форме и 3 стадии гипертонической болезни. В случае если уже в первые недели и месяцы беременности у дамы имеются стойкое увеличение Преисподняя, выраженная гипертрофия левого желудочка, важные трансформации глазного дна, риск развития в будущем преэклампсии и эклампсии весьма велик. Он увеличивается еще больше в тех случаях, в то время, когда вдобавок обнаруживается понижение почечной функции. Такая резистентная к терапии артериальная гипертония, сопровождающаяся органными трансформациями, есть показаниями к медицинскому аборту.