Дисфункция билиарного тракта

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Определение
В базе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным либо чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и/либо сфинктеров внепеченочных желчных протоков.

Дисфункция билиарного тракта

Желчный пузырь, желчные протоки, желчь, желчевыделение (неспециализированные сведения)
Желчевыделительный аппарат складывается из желчного пузыря и системы протоков.
В шейке пузыря расположен сфинктер Люткенса.
Дистальный конец неспециализированного желчного протока имеет сфинктер Одди, складывающийся из сфинктера желчного протока, сфинктера соска и сфинктера панкреатического протока.

Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в протоки.
Не обращая внимания на непрерывное желчеобразование в печени, оттекание желчи в двенадцатиперстную кишку процесс прерывистый, специфическим раздражителем которого есть пища, особенно с высоким содержанием жировых и белковых ингредиентов.

Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную, а в последующие годы получает грушевидную либо воронкообразную форму.
Дно желчного пузыря (наиболее широкая его часть) находится спереди, тело неспешно переходит в узкую шейку и потом в пузырный проток.
Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не содержит желез.
Стена желчного пузыря у детей легко растяжима, он может вмещать 50-60 мл желчи.
Известны следующие функции органа: накопительная, концентрационная, сократительная, секреторная, ферментативная и регуляторная
В случае дефицита желчи в просвете кишечника
тормозится двигательная функция кишечника;
значительно уменьшается всасывание кальция, витаминов;
возрастает риск развития остеопороза;
понижается уровень фибриногена;
понижается уровень гемоглобина;
вероятно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

Для обозначения нарушений функционирования желчевыводящей системы в настоящее время принят термин дисфункциональные расстройства билиарного тракта (Римский консенсус, 1999).

Дисфункцию билиарного тракта, в соответствии с данной классификации, подразделяют на два типа

1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря
2. Дисфункция (дистония) сфинктера Одди

Дисфункция билиарного тракта

Дисфункция желчного пузыря
Основываясь на Римских параметрах, дисфункции желчного пузыря определяются как комплекс функциональных расстройств общей длительностью свыше 12 недель за последние 12 месяцев, основным клиническим симптомом которых есть боль в животе (приступообразная боль в правом подреберье либо в мезогастрии длительностью не меньше 20 мин либо долгие, часто постоянная боль в правом подреберье), сопровождающаяся тошнотой, вероятно рвотой либо нарушением стула. Кардинальным показателем есть отсутствие изменений структуры билиарной системы.
Дисфункция сфинктера Одди
Комплекс функциональных расстройств общей длительностью свыше 12 недель за последние 12 месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильной либо умеренной боли длительностью 20 и более мин., локализующейся в эпигастрии либо правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающейся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающей (сочетанный тип). Боль может сочетаться со следующими показателями: начало по окончании приема пищи, тошнота и/либо рвота.
Этиология
К первичным обстоятельствам дисфункций билиарного тракта относят патологию гладкомышечных волокон желчного пузыря, понижение чувствительности к нейрогормональным стимулам, дискоординация желчного пузыря и пузырного протока без органических препятствий, увеличенное сопротивление пузырного протока. Подобные нарушения видятся достаточно редко.
Этиология (2)
Вторичные дисфункции билиарного тракта наблюдаются существенно чаще и сопровождают органические трансформации желчного пузыря, сфинктера Одди либо появляются рефлекторно при разных болезнях органов пищеварительной системы (хронические воспалительные заболевания желудка, 12-ой и узкой кишок, гепатит и цирроз печени и др.). Частенько обстоятельством дисфункции билиарного тракта являются паразиты.

Выделяют пара вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническое, гипокинетическое, гипертоническое и гиперкинетическое.

Дисфункция билиарного тракта

Гипотоническая дискинезия обусловлена не сильный сокращением желчного пузыря при обычном либо спастическом состоянии сфинктерного аппарата.
Гипокинетическая дискинезия характеризуется не сильный сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров.
•Гипертоническая (гиперкинетическая) дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря при недостаточном либо обычном состоянии сфинктерного аппарата.
Клиника
Для гипертонической формы дисфункции желчного пузыря свойственны: приступообразные, колющие боли в правом подреберье либо правом боку (дети дошкольного возраста в околопупковой области), длящуюся 20 мин. и более, общей длительностью 12 недель и более. В подростковом возрасте нередка иррадиация боли в правое плечо, лопатку. Значительно чаще происхождение боли связано с приемом жирной и высококалорийной пищи, психическими травмами. Достаточно характерный симптом -резкая коликообразная боль в правом боку при физической нагрузке –при стремительном беге, стремительной ходьбе.
Клиника
Клинически гипотоническая форма характеризуется достаточно постоянной, ноющей, тупой болью в правом боку. Эмоциональное напряжение, погрешности в питании смогут усиливать болевые ощущения.
Дети школьного возраста смогут жаловаться на тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту. Смогут отмечаться диспепсические явления в виде горечи во рту, отрыжку, время от времени тошноту и понижение аппетита.
Характерная черта гипомоторной дискинезии — умеренное повышение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не неизменно и смогут уменьшаться а также нормализоваться по окончании приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования.
Клиника
Диспепсические расстройства –непременный спутник билиарного тракта: понижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, потреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула.

При осмотре больного
При осмотре больного довольно часто отмечается бледность, реже — сухость кожных покровов. Язык возможно обложен желто-коричневатым налетом.
Вероятны вздутие живота, повышение размеров печени, положительные печеночные либо пузырные симптомы.
При наличии транзиторного холестаза — субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, повышение печени до 2–3 см из-под края реберной дуги, периодически — ахолия стула.
ДИАГНОСТИКА
При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови в большинстве случаев трансформации не определяются.
При биохимическом изучении крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта значительных трансформаций не выявляется, а при наличии синдрома холестаза значительно чаще отмечается увеличение уровня неспециализированного и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, время от времени умеренное увеличение активности трансаминаз.

При дуоденальном зондировании прежде всего проводится визуальная оценка дуоденального содержимого (цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим изучением).
При дисфункциях желчевыводящих дорог в желчи определяется слизь в маленьком количестве, кристаллы холестерина, микробы.
При биохимическом анализе желчи проводится изучение порций В и С с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка, суммарного содержания желчных кислот, холатохолестеринового коэффициента.

Ультразвуковое изучение (УЗИ) занимает позицию лидера среди других способов, используемых для диагностики патологии желчевыводящих дорог, оно может использоваться у ребенка любого возраста и фактически не имеет противопоказаний.
ЗА 3-4дня до УЗИ назначают диету с исключением газообразующих продуктов (овощи, фрукты, молоко, тёмный хлеб, бобовые культуры), при выраженной аэроколии –активированный уголь по 1-1,5 таб. 3 раза в сутки. За 12 часов до изучения ребенок не должен принимать никакую пищу, а конкретно в сутки процедуры не использовать лекарственные препараты, выпивать жидкость.
УЗИ
Протяженность пузыря у детей старшего возраста (13-15 лет) не должна быть больше 7 см, а большая ширина 3 см,
у детей среднего возраста (8-12 лет) эти цифры должны быть 5 и 3 см соответственно,
у младших детей (2-7 лет) – 4 и 2,5 см.

Лечение
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта рекомендуется диета № 5.
Как мы знаем, что сам факт приема пищи есть хорошим стимулятором поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Исходя из этого питание должно быть регулярным, необильным, до 5–6 ежедневно, нужно принимать пищу в одно да и то же время.

Коррекция вегетативных дисфункций
Фармакологическое лечение строится с учетом превалирования активности того либо иного отдела вегетативной системы.
Рекомендуется назначать вегетропную терапию с самых первых дней наблюдения, предпочтительно лекарственными средствами растительного происхождения, в сочетании с физическими способами действия.
Ваготония
Медикаментозная терапия: Растительные препараты из элеутерококка, женьшеня, заманихи, аралии, китайского лимоника, родиолы розовой и др. Курс 1-2 мес.
Физиотерапия: Электрофорез с хлоридом кальция, кофеином, мезатоном на шейно-затылочную область, на курс 10-12 процедур. лечение возможно повторить. Солено-хвойные и радоновые ванны.
Симпатикотония
Медикаментозная терапия: Растительные препараты из шалфея, боярышника, корня валерианы, травы пустырника, багульника, зверобоя и др. курс 1-2 мес.
Физиотерапия: электрофорез с 0,5% раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом на шейно-затылочную область, на курс 10-12 процедур, через 1,5-2 мес. Лечение возможно повторить.
Лечение дисфункций с преобладанием гипертонического варианта
диета назначается с пониженным содержанием животных и растительных жиров, из питания ребенка исключаются жареные, острые, пряные и кислые продукты
для снятия спазма гладкой мускулатуры применяют миотропные спазмолитики. Спазмолитики неселективного действия (но-шпа, папверин, галидор и др.), но они снижают сократительную активность ЖКТ, проявление системного действия (понижение Преисподняя).

Но-шпа (дротаверин) таб. по 40 мг. и ампулах 2%-2 мл.
Назначается по 1-1, 5 мг/кг 1-3 раза в сутки в пилюлях либо парентерально 0,05-0,07 мл/кг 1-2 раза в день, в течение 7-14 дней.

Исходя из этого лучше применять препараты с изолированным спазмолитическим действием на разные отделы желчевыводящих дорог: (ограниченны возрастными рамками)
дюспаталин (мебеверин) –миотропный спазмолитик селективного действия. капсулы по 200 мг. Назначается детям старшего возраста и взрослым по 1 капс. 2 раза в сутки (утром и вечером), в течение 10-14 дней.
препараты смешанного действия (спазмолитического и желчегонного действия)
— одестон таб. 200 мг. по 200-600 мг в день в зависимости от возраста в 1-3 приема, до еды 10-14 дней.
— гепабене в капсулах, по 1 кап 2 раза (от 6 до 10 лет), по 1 кап 3 раза в сутки (старше 10 лет), на протяжении либо по окончании приема пищи в течение 10-14 дней.
Курс лечения препаратами не более 2 недель.

Дисфункция билиарного тракта

Из физиопроцедур: озокеритовые либо парафиновые тепловые аппликации, электрофорез с новокаином, папаверином на область правого подреберья.
Лечение дисфункций желчного пузыря с преобладанием гипотонического варианта
Продемонстрированы пищевые продукты владеющие желчегонным действием. Рекомендуется сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. В рационе должны быть овощи, фрукты, и тёмный хлеб, овсяные хлопья. Продемонстрировано долгое использование пшеничных отрубей.
Такое питание назначается не меньше чем на 1 год, а в случаях упорного течения срок нахождения ребенка на диете возможно продлен до 1,5-2 лет.
Желчегонные средства.
Холеретики (средства усиливающие образование желчи):
а) препараты, которые содержат желчные кислоты (зависимые): аллохол, холензим, лиобил, липрахол.
б) препараты растительного происхождения (независимые): ЛИВ 52, хофитол, гепабене, фламин, холосас и др.
в) препараты синтетического происхождения: никодин, оксафенамид, циквалон.
Холекинетики (препараты содействующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник): сульфат магния, сорбит, ксилит и т.д.

Аллохол –драже, до 12 лет — 1 таб. 3-4 раза в сутки, старше 12 лет и взрослым по 1 таб. 3-4 раза в сутки.
Холензим. в таб. 0,03 г. по окончании еды по 1/3-1 таб. 1-3 раза в сутки
Фламин таб. 0,05 г. перед едой за 30 мин. по 1/3 –1 таб. 3 раза в сутки. Курс лечения 10-30 дней.
Олиметин капс. По 0,5 г. младшим школьникам по 1 капс. 3-4 раза в сутки, старшим школьникам 1-2 кап. 3-5 ежедневно перед едой. Курс от 3 до 6 недель.

Дисфункция билиарного тракта

ЛИВ-52 таб, флаконы по 60 и 120 мл. на протяжении приема пищи либо сразу после еды дошкольникам по 1 таб. 3 раза в сутки, школьникам 1-2 таб. 3 раза в сутки либо по 10-20 кап 3 раза в сутки.
Оксафенамид табл. по 0,25 г.
— до 3 лет по 0,025-0,1 г. 3 раза в сутки,
— 4-6 лет 0,15-0,25 г. 3 раза в сутки.
от 7 до 12 лет 0,25- 0,3 г. 3 раза в сутки
от 13 до 15 лет 0,25 –0,5 г. 3 раза в сутки
Курс 2-3 недели. Побочный эффект послабление стула.

Прокинетики.
Мотилиум (домперидон) 0,001 г. назначается в дозе от 0,25 до 1 мг/кг 3 раза в сутки, за 15-20 мин до еды. 3-4 недели.
Не нужно сочетать с антацидами.
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта активно применяются минеральные воды. Прием воды в большинстве случаев реализовывают 3 раза в сутки из расчета 3–4 мл на килограмм массы на прием.
В первые 5–6 дней, чтобы не было резкого желчегонного результата, дозу воды уменьшают в 2 раза. При обычной кислотности воду принимают за 45–60 мин до еды, при повышенной кислотности — за 1,5 ч до еды или сразу после еды; при пониженной секреции — на протяжении еды или за 15–30 мин до ее приема.

При болезнях печени и желчевыводящих дорог минеральную воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36–42°С 3 раза в сутки за 1 ч до еды.
Курс лечения минеральной водой образовывает 4–6 мес.
Минеральную воду возможно применять для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи.
Используются минеральные воды не сильный либо средней минерализации типа ессентуки 4,17, славяновская, смирновская, боржоми, джермук, арзни
Реабилитация
Рекомендуются настои и отвары желчегонных трав. Употребляются следующие препараты ( 2-3 раза в сутки, за 20-30 мин до еды)
1. настой травы душищы (15,0:200,0 по 1 стол. 3 раза в сутки)
2. настой корневищ аира (10,0:200,0 по. стакана 3 раза в сутки)
3. отвар цветков тмина (10,0:200,0 по. стакана 3 раза в сутки)
4. отвар кукурузных рылец (10,0:200,0 по 1-3 стол. л. 3 р. в сутки)
5. настой плодов шиповника (10,0:200,0 по. -1/2 стакана 3 р. в сутки)
6. настой цветов ромашки (10,0:200,0 по. 3 раза в сутки)