Цитомегаловирус у беременных

Каков комплекс диагностических процедур при подозрении на ЦМВИ?
Какая терапия проводится у беременных с ЦМВИ?
Существуют ли профилактические меры для предупреждения заражения плода ЦМВИ?

Цитомегаловирусная зараза (ЦМВИ) у беременных относится к числу самых распространенных болезней, определяющих внутриутробное инфицирование и акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к повышению инфицирования беременных цитомегаловирусом (ЦМВ).

Цитомегаловирусная зараза может протекать атипично, с латентными, инаппарантными формами проявлений и поражением тканей органов, что воображает громадные трудности для своевременного распознавания инфекции и есть обстоятельством диагностических ошибок.

Комплекс диагностических мероприятий должен включать раннее выявление ЦМВИ, определение степени ее активности, сопутствующей патологии беременности, плода и новорожденного.

Вирусологический мониторинг предусматривает возможность следующих изучений.

  • Способ выделения ЦМВ на клеточной культуре — наиболее точный и чувствительный, но наряду с этим относительно трудоемкий и занимающий большое количество времени (от 3 до 7 дней) метод; направляться учитывать, что время изучения возможно сокращено до 24 — 36 ч — при применении способа флуоресцирующих антител.
  • Цитологическое изучение (световая и электронная микроскопия) разрешает распознать обычные огромные клетки с внутриядерными включениями.
  • Реакция связывания комплемента (РСК) используется для определения комплементсвязывающих антител к ЦМВ; в большинстве случаев данный способ употребляется в сочетании с цитоскопическими изучениями.
  • Способ иммунофлуоресцентного обнаружения антигенов ЦМВ дает возможность приобрести итог в течение 2 — 3 ч; обнаружение антигенов снабжает стремительный ответ, но данный способ не имеет возможности принимать во внимание достаточно чувствительным.
  • Изучение специфических антител к цитомегаловирусу иммуноглобулинов класса М и G посредством иммуноферментного способа. Серологические способы смогут быть использованы как для диагностики ЦМВИ, так и при проведении дифференциального диагноза между первичной и хронической кожный покров заразой. Твердофазный иммуноанализ разрешает создавать раздельное изучение субклассов иммуноглобулинов к ЦМВ. Наиболее современным методом изучения специфических антител к ЦМВ нужно считать иммуноблот, разрешающий посредством полиакриламидного гельэлектрофореза определять целый спектр антител к ЦМВ.
  • Молекулярно-биологические способы диагностики вирусных зараз — ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР) — разрешают определять ДНК цитомегаловируса в произвольных биологических тканях. ПЦР- способ владеет высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться для обнаружения ДНК ЦМВ в мазках. Использование ПЦР и ДНК-гибридизации разрешает контролировать течение ЦМВИ у беременных и новорожденных.

Клинические и лабораторные изучения, имеющие в основном вспомогательное значение в диагностике ЦМВИ, однако нужны для оценки состояния матери и новорожденного. Эти способы включают:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимические изучения крови;
  • состояние иммунного статуса.

Диагностика на протяжении беременности асимптоматичной первичной ЦМВИ возможно проведена на основании данных серологических изучений. Присутствие антител IgG к ЦМВ показывает или на ранее перенесенную, или на имеющуюся в настоящий момент заразу. Высота титра, к сожалению, не оказывает помощь установить, идет ли обращение о первичной инфекции либо ее обострении, которое кроме этого может сопровождаться подъемом титра антител.

Присутствие антител IgM разрешает предположить наличие первичной ЦМВИ, но при интерпретации теста нужно иметь в виду, что антитела IgM к ЦМВ смогут сберигаться до 12 недель либо продолжительнее по окончании перенесенной первичной ЦМВИ.

Выявление культуры вируса в моче, слюне либо цервиковагинальных выделениях не разрешает отличить первичную от рецидивирующей формы ЦМВИ, особенно при асимптоматичном течении.

Вирусоносительство, независимо от формы перенесенного заболевания, может наблюдаться у дам в течение многих лет. Помимо этого, присутствие культуры ЦМВ у беременной дамы еще не свидетельствует, что имеет место инфицирование либо заболевание плода.

ЦМВИ у плода возможно кроме этого установлена методом изолирования вируса из амниотической жидкости. Наличие антител IgM в крови плода, взятой посредством кордоцентеза, является указанием на возможность инфицирования плода ЦМВ. Отсутствие культуры ЦМВ и отрицательные серологические показатели еще не исключают наличия ЦМВИ. Помимо этого, направляться подчернуть, что при двойнях возможно инфицирован лишь один ребенок.

Лабораторные изучения у новорожденных разрешают распознать анемию, тромбоцитопению, изменение функции печени (АсТ, АлТ ).

Цитомегаловирус у беременных

У новорожденных диагностика ЦМВИ с применением крови, слюны, мочи проводится в первые 3 недели жизни.

Инфицирование эмбриона ЦМВИ возможно установлено пренатально посредством трансабдоминального амниоцентеза с последующим вирусологическим изучением амниотической жидкости, и посредством кордоцентеза изучения пупочной крови плода.

Цитомегаловирус у беременных

Способы пренатальной диагностики, включающие УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию, разрешают распознать сопутствующую либо обусловленную ЦМВИ патологию беременности (маловодие, многоводие, задержку внутриутробного развития), и патологию внутренних органов плода (гепатоспленомегалия, асцит плода, водянка, кишечная непроходимость, микроцефалия, гидроцефалия, церебральная вентрикуломегалия, внутричерепные либо внутрипеченочные кальцификаты).

Ответственное значение для верификации внутриутробной ЦМВИ имеют морфологические и вирусологические изучения плаценты и плодных оболочек.

Особые способы определения внутриутробной ЦМВИ становятся ведущими при планировании стратегии родов и помогают для педиатра знаком о возможности происхождения у новорожденного многих неприятностей.

Первичная ЦМВ-зараза возможно диагностирована методом определения в крови плода специфических ЦМВ-антител IgM и изучения амниотической жидкости.

В отличие от тех случаев, в то время, когда у ребенка пренатально диагностируются генетические заболевания, последствия которых смогут быть предсказаны с определенной точностью, у детей с врожденной ЦМВИ часто наблюдаются патологии, характеризующиеся бессимптомным и атипичным течением. Долгое выделение ЦМВ со слизью из шейки матки и влагалища либо со слюной обусловливает громадную возможность инфицирования плода на протяжении и по окончании родов.

Диагностические изучения полностью должны проводиться при мельчайшем подозрении на наличие цитомегаловирусной инфекции у дамы. Особенно принципиально важно проводить эти изучения у первородящих, и при негативном финале предыдущей беременности и при клинической манифестации ЦМВИ на протяжении беременности.

Цитомегаловирус у беременных

Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют серьёзное значение для определения тактики ведения родов.

Вопросы антивирусной химиотерапии остаются сейчас не хватает созданы. Наиболее действенными средствами являются препараты (ганцикловир, фоскарнет и др.), каковые оказывают ингибирующий эффект на вирусы герпеса. Но долгий прием их значительно чаще неосуществим из-за высокой токсичности. Использование ганцикловира у новорожденных с генерализованной формой ЦМВИ может уменьшить летальность, стремительнее купировать проявления пневмонии, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, смягчить неврологическую симптоматику, и тяжесть поражения зрительного и слухового нервов.

Фоскарнет (препарат дифосфомуравьиной кислоты) действен, но и высокотоксичен. Фоскарнет и циклические аналоги гуанозина, ингибирующие ДНК-полимеразу цитомегаловируса и мешающие его внутриклеточной репликации (ганцикловир, цимевен) пока применяются в перинатологии в связи с их большой токсичностью (гепатотоксичность, депрессия кроветворения) для новорожденного.

Но эффективность применения разных препаратов в терапии плода, равно как и лечения беременных дам с первичной ЦМВИ с целью уменьшения перехода вируса к плаценте и плоду, до конца не изучены.

У беременных дам с установленной ЦМВИ проводится симптоматическая терапия. Нужно проводить с ними беседы об опасности, которую воображает для плода ЦМВИ, и способах профилактики данной инфекции.

Способы лечебной терапии у новорожденного с врожденной ЦМВИ нуждаются в будущем совершенствовании.

Специфическая терапия у детей с внутриутробной ЦМВИ обязана проводиться лишь по окончании верификации диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических, вирусологических изучений.

Терапия ЦМВИ включает прежде всего использование специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина (цитотект) в разовой дозе 2550 Е/ кг массы тела не меньше 6 доз препарата с промежутком в 2 3 недели.

В остром периоде ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста продемонстрировано лечение препаратами рекомбинантного интерферона виферон, интрон-А, роферон-А (по схеме: 500 тыс 1 млн. МЕ 1 ежедневно в течение 14 дней и потом через сутки до 1,5 3 месяцев; и до 3 6 месяцев от начала лечения курсы по 4 недели при хронической инфекции) либо индукторами интерферона ридостин, неовир и др. Эти препараты рекомендуются и для противорецидивной терапии ЦМВИ в тех случаях, в случае если у ребенка появляются показатели реактивации вируса цитомегалии (обнаружение анти-ЦМВ антигена в моче и/либо крови либо появление анти-ЦМВ IgМ в сыворотке).

При серьёзной генерализованной форме ЦМВИ лечение проводится ганцикловиром (цимевен) (по схеме: 5 7,5 мг/кг массы тела в день методом двукратных внутривенных инфузий в течение 14 21 дней), в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином (Сytotect) (в дозе 2 мл/ кг капельно через 2 дня до исчезновения клинических признаков).

Назначение ганцикловира наиболее обоснованно у детей с врожденной ЦМВИ, поражением центральной нервной системы и пневмонией.

При легкой форме ЦМВИ проводится лечение препаратами интерферона роферон-А, лейкинферон, виферон (по 500 тыс. МЕ 3 5 раз в неделю в течение 4 недель) либо стимуляторами интерфероногенеза ридостин (по 8 мг 1 раз в 3 дня, на курс лечения 5 7 инъекций), неовир (по 1 дозе каждый день внутримышечно в течение 3 дней, после этого по 1 дозе через сутки в течение последующих 4 дней).

Цитомегаловирус у беременных

Лечебная терапия у новорожденного обязана включать комплекс мероприятий по уменьшению явлений инфекционного токсикоза методом проведения инфузионной терапии: растворов глюкозы, полидеза, реополиглюкина, реополиглюкама, альбумина и др. (по схеме: общим объемом 100200 мл/кг массы тела в день).

При происхождении органной патологии (гепатит, пневмония, панкреатит, энцефалит и др.) дополнительно проводится лечение с учетом тяжести поражения органа.

При присоединении бактериальной инфекции либо угрозе происхождения осложнений назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов (II III поколения), аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов и др. в дозировках по общепринятым схемам и в соответствии с возрастом ребенка.

Все дети с цитомегаловирусной заразой должны получать высококалорийное физиологическое питание, и поливитаминные препараты (пентовит, витогепат, ревит, глутамевит, мультибонта плюс, мультифит, витанова D, лековит, витамакс и др.).

Выздоровление констатируется на основании отсутствия клинической симптоматики и при стойких отрицательных итогах обследования на ЦМВ-антиген в моче и крови; и на основании отсутствия анти-ЦМВ IgМ в сыворотке при положительном результате обследования на анти-ЦМВ IgG.

Но данный контингент детей подлежит динамическому диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса через 1, 3, 6 и 12 месяцев по окончании выписки из стационара.

Что нужно делать при ЦМВИ на протяжении беременности. Особых способов профилактики инфицирования плода не существует, в связи с чем беременным с острой ЦМВ-заразой направляться принимать простые меры безопастности. Но, в случае если даму очень сильно тревожит риск развития заболевания у ребенка, в таких случаях нужен личный подход. Медикаментозная терапия у беременных только сокращает выраженность признаков. Противовирусная терапия имеет потенциальный риск для плода. Дамы, каковые деятельно выделяют вирус на протяжении беременности, смогут рожать самостоятельно, поскольку кесарево сечение не снабжает в этом случае никаких преимуществ для ребенка.

Цитомегаловирусная зараза воображает громаднейшую опасность для беременных, плода и новорожденного.

Принимая к сведенью особенности патогенеза цитомегаловирусной инфекции, и социальную и медицинскую значимость данной неприятности, нужно проводить целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

В случае негативного финала беременности либо смерти новорожденного, при подтвержденной лабораторными способами цитомегаловирусной инфекции следующая беременность допустима лишь на фоне успехи устойчивой ремиссии, по окончании проведения специфического лечения. Для этого в остром периоде наиболее действенным есть применение комплекса антивирусных препаратов, а в период ремиссии, с целью профилактики повторений и успехи стойкой ремиссии, противоцитомегаловирусной вакцины.

Профилактика посредством иммунизации очень желательна. Но отсутствие доступной вакцины для предотвращения ЦМВИ требует особенно тщательного соблюдения правил личной гигиены, помимо этого, нужно исключить возможность близкого контакта с носителями ЦМВ.

В настоящее время имеются качественные и недорогие серологические способы изучения ЦМВ, каковые нужно советовать дамам в детородном возрасте. Особенно принципиально важно следить за своим серологическим статусом серонегативным к ЦМВ дамам.

В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы смогут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, нужно выполнять эпидемический режим и меры профилактики.

  • Проведение санитарно-просветительной работы в женских консультациях.
  • Соблюдение санитарно-гигиенических норм на протяжении беременности.
  • Соблюдение норм личной гигиены, термическая обработка и мытье продуктов.
  • Ранняя диагностика инфекции у матери и ребенка.
  • Госпитализация беременных с первичной цитомегаловирусной заразой обязана проводиться в обсервационное отделение за 2 недели до родов.
  • Дети, появившиеся от матерей с первичной цитомегаловирусной заразой, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с клинической манифестацией инфекции.
  • В случае если ребенок получает грудное молоко, его мать должна быть информирована о вероятных дорогах и механизмах передачи ЦМВ и строго выполнять правила личной гигиены.
  • Новорожденный каждый день должен шепетильно обследоваться доктором с целью обнаружения показателей цитомегаловирусной инфекции. На 2, 5 и 12-е дни у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования.
  • Нужно проводить тщательную дезинфекцию палат, белья, и стерилизацию медицинского инструментария и средств личного ухода.
  • Медицинский персонал, чтобы не было заражения и передачи инфекции, должен проходить тщательное обследование и выполнять правила личной гигиены.
  • Матери и члены семьи, имеющие цитомегаловирусную заразу, должны быть осведомлены о вероятных дорогах ее передачи и выполнять нужные профилактические мероприятия.

Предлагаемая диагностическая и лечебная тактика у беременных и у дам в родах возможно достаточно действенной и удачно реализоваться в условиях родовспомогательного учреждения.

В. Н. Кузьмин, профессор медицины , доктор наук МГМСУ, Москва