Беременность при пиелонефрите

Осложнения пиелонефрита при беременности

Анализируя течение беременности и родов у дам, страдающих пиелонефритом, направляться подчернуть, что острый гестационный пиелонефрит, в первый раз появившийся на протяжении беременности, оказывает менее выраженное негативное влияние на течение беременности.

При долгом течении хронического пиелонефрита часто отмечается невынашивание беременности, прерывание значительно чаще отмечается в 16-24 недели (6% дам), чаще у таких дам и преждевременные роды (25% дам). Основной же обстоятельством, приводящей к прерыванию беременности, являются серьёзные формы гестозов, каковые довольно часто развиваются при хроническом пиелонефрите.

В настоящее время острый гестационный пиелонефрит не является показанием для прерывания беременности, в случае если нет других акушерских показаний. Кое-какие авторы утверждают, что прерывание беременности на фоне активного процесса может усугубить течение воспалительного процесса вплоть до развития сепсиса и септического маточного кровотечения.

Острый гестационный пиелонефрит. появившийся на протяжении беременности, не обращая внимания на острое течение в начале заболевания, при своевременном лечении не ведет к формированию осложнений, чего нельзя сказать о течении хронического пиелонефрита. Данное заболевание, кроме того если оно не обостряется на протяжении беременности, чаще осложняется нефропатией, преждевременными родами либо серьёзной формой гестоза, что есть показанием к прерыванию беременности. Способы, применяемые для прерывания беременности, разны и зависят от срока беременности и тяжести состояния больной.

При доношенной беременности дама с гестационным пиелонефритом смогут рожать самостоятельно, с полноценным применением обезболивающих средств. В послеродовом периоде целесообразно проводить курс лечения антибиотиками.

направляться подчернуть, что дети, рожденные дамами, перенесшими острую либо хроническую форму заболевания, обычно имеют показатели внутриутробного инфицирования, кое-какие погибают в ранний послеродовый период. Исходя из всего вышеперечисленного направляться, что беременные дамы с острым либо хроническим гестационным пиелонефритом нуждаются в особом наблюдении и своевременном лечении.

Огромное значение в течение беременности и обычном развитии плода имеет наличие либо отсутствие гипертензии, и азотемии в течение хронического пиелонефрита. В зависимости от этого у беременных дам выделяют три степени риска:
степень риска — неосложненный пиелонефрит, появившийся на протяжении беременности;
степень риска — хронический пиелонефрит, появившийся еще до беременности;
степень риска — хронический пиелонефрит с гипертензией либо азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Акушеры-гинекологи не советуют дамам больным пиелонефритом 3 степени риска вынашивание беременности, поскольку беременность ведет к рецидивам заболевания до 2-3 раз за время беременности.
Диагностика пиелонефрита при беременности

Для установления диагноза, кроме клинических и объективных данных, нужно проведение полного спектра лабораторных изучений (крови, мочи, отделяемого из половых органов) и инструментальных обследований, но это не всегда вероятно выполнить у беременной пациентки. В частности, не смогут быть применены рентгенологические способы изучения. Исходя из этого ведущими в диагностике гестационного пиелонефрита у беременных дам являются клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические изучения.

При лабораторном изучении крови у 16% дам, больных хроническим гестационным пиелонефритом, отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи имеется умеренная протеинурия (менее 1 г/л.), лейкоцитурия и микрогематурия (наличие в моче лейкоцитов и эритроцитов). При изучении мочи по способу Зимницкого наряду с этим заболевании отмечается гипостенурия (маленькое количество белка до 1 г/л.).

Беременность при пиелонефрите

Обычно в течение хронического гестационного пиелонефрита у беременных дам отмечается гипертензия. Гипертензия при таком заболевании высокая, имеет прогрессирующее течение и в 15-20% случаев получает злокачественный темперамент. Таким пациенткам продемонстрировано прерывание беременности в ранние сроки.

Течение хронического пиелонефрита долгое, приводящее в конечном счете к сморщиванию почки, характеризующееся выраженной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

В крови же у беременных дам с острым гестационным пиелонефритом имеется выраженное увеличение лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет повышения палочкоядерных форм и гипохромная анемия, вероятно увеличение уровня мочевины сыворотки крови.

Для того чтобы получить точные данные при изучении состава мочи, принципиально важно растолковать беременной даме правила сбора мочи. Нужно взять среднюю порцию мочи по окончании тщательного туалета наружных половых органов либо создавать катетеризацию мочевого пузыря при неосуществимости сбора мочи самостоятельно. В случае если имеет место обнаружение патологических элементов в анализе, нужно повторить в двух его порциях — первой и второй (проба двух чашек). В случае если повышенное количество лейкоцитов определяется лишь в первой порции мочи — это говорит о локализации воспаления в мочеиспускательном канале либо половых органах, а вдруг отмечается увеличение лейкоцитов в обеих порциях, это дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре либо в верхних отделах мочевыводящих дорог.

Беременность при пиелонефрите

Для более детального изучения локализации воспалительного процесса в этих обстоятельствах нужен раздельный забор мочи из почек мочеточниковым катетером. Наиболее предпочтительным изучением у беременных дам возможно назвать пробу Нечипоренко, где определяется количество лейкоцитов и эритроцитов. Нужным и информативным есть бактериологическое изучение мочи, которое показывает как количественное определение бактерий (возбудителей инфекции), так и чувствительность их к антибиотикам. Но направляться подчернуть, что бессимптомная бактериурия видится на протяжении беременности у 2,5-11% дам и лишь у 20-40% из них она ведет к формированию пиелонефрита.

Для определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых дорог у беременных употребляется хромоцистоскопия, заключающаяся в наблюдении за выделением контрастного вещества. Нарушения выделения мочи смогут появиться в организме дамы еще до беременности, но они компенсировались и не приводили к долгому застою мочи и как следствие к формированию гестационного пиелонефрита, в то время как из-за повышения нагрузки на почки при беременности компенсаторные механизмы не справляются, и появляется заболевание.

Катетеризация мочеточников при наличии клинических показателей гестационного пиелонефрита нужна как с диагностической целью, так и для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих дорог. Ко всему сказанному выше возможно добавить, что гестационный пиелонефрит во второй половине беременности в большинстве случаев не редкость двусторонним, и изучение мочи, собранной так, оказывает помощь это диагностировать.

Большой ценностью для диагностики имеет и ультразвуковое изучение почек, по средствам которого определяются повышение размеров почек и трансформации в их структуре при воспалении. Потом по окончании родов вероятно изучить функцию почек посредством экскреторной урографии (для этого в вену вводится контрастное вещество, которое видно на рентгеновском снимке, и делаются снимки). Данный вид изучения наиболее информативен при хроническом пиелонефрите, поскольку ультразвуковое изучение не хватает информативно.
Лечение пиелонефрита при беременности

Беременность при пиелонефрите

Лечение гестационного пиелонефрита у беременных дам в обязательном порядке необходимо проводить в условиях стационара, поскольку вероятно развитие тяжелых осложнений, угрожающих жизни матери и ребенка.

Таким больным рекомендуется постельный режим на время острых проявлений (4-6 дней), а в будущем, для улучшения пассажа мочи нужно 2-3 раза в сутки принимать коленно-локтевое положение длительностью до 5 мин, кроме этого рекомендуется положение в кровати на противоположном больной почке боку. Нужно выполнять диету, облегчающую работу кишечника: свекла, чернослив, нужны витаминизированные отвары шиповника, клюквы, тёмной смородины; ограничение жидкости продемонстрировано только при двустороннем ходе в почках либо присоединении гестоза. При появлении отеков направляться отказаться от обильного введения жидкости.

Серьёзным есть устранение уродинамических нарушений протока мочи поверхних мочевыводящих дорог, что возможно сделать посредство следующих мероприятий:
катетеризация мочеточников (удаляется через 3-4 дня);
внутреннее дренирование верхних мочевыводящих дорог посредством самоудерживающегося катетера-стента;
чрезкожная пункционная нефростомия;
открытое своевременное вмешательство (декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией).

Выбор одного из вышеуказанных способов зависит от длительности атаки пиелонефрита, повторности атак, выраженности интоксикации, степени расширения чашечно-лоханочной системы почки, срока беременности, характера микрофлоры и др.

При лечении беременных нужно учитывать не только эффективность препарата, но и безопасность его для плода. Эту задачу усложняет то, что для лечения гестационного пиелонефрита употребляются бактерицидные препараты, каковые смогут токсично влиять на развитие плода. Ко всему сказанному выше под действием патологических микроорганизмов нарушается барьерная функция плаценты и возрастает ее проницаемость для многих лекарственных веществ, к тому же кое-какие антибиотики смогут воздействовать на тонус матки, к примеру, ампициллин усугубляет угрозу прерывания беременности, в то время как линкомицин содействует миорелаксации (понижению тонуса), что содействует пролонгированию беременности. Исходя из этого при назначении терапии направляться учитывать срок беременности и данные суммарной функциональной способности почек (т.е. нужно следить за плотностью мочи и числом креатинина), личную переносимость препарата.

Рекомендуемая продолжительность лечения не меньше 4-6 недель, нередкая смена бактерицидных средств (каждые 10-14 дней) с учетом чувствительности микрофлоры мочи. Назначение препарата не учитывая чувствительности, сразу после взятия мочи для посева вероятно только при тяжелых состояниях.

Беременность при пиелонефрите

Лечение в первом триместре беременности возможно проводить природными и полусинтетическими пенициллинами, другие препараты неблагоприятно воздействуют на плод в период его эмбрио- и органогенеза. При легком течении назначают ампициллин перорально 2-4 млн EД в день курсом 8-10 дней, для лечения более серьёзных форм возможно применять секуропен (азлоциллин) по 1-2 г 3-4 раза в день внутримышечно (при острых процессах в почках до 5 г внутривенно); курс лечения не превышает 6-10 дней.

Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и лекарственные препараты используются более обширно, поскольку формирование органов и систем плода к этому периоду заканчивается, а сформировавшаяся плацента снабжает барьерную функцию к некоторым бактерицидным и антимикробным препаратам. Исходя из этого кроме природных и полусинтетических пенициллинов вероятно использование антибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов. Всего выпущено четыре поколения цефалоспоринов, наиболее целесообразно использование цефалоспоринов третьего поколения: цефиксим (супрекс), цефсан в дозе 400 мг. (1 пилюля) однократно для лечения гестационного пиелонефрита, вызванного бактериальной флорой (синегнойная палочка, аэробные и анаэробные микробы). Кроме этого вероятно назначение антибиотиков группы аминогликозидов, действующих в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Из трех поколений аминогликозидов наиболее целесообразно применение препаратов третьего поколения, к примеру нетилмецин по определенной схеме, подбирающейся лично, длительность курса 7-10 дней в зависимости от тяжести заболевания. Единственное, о чем необходимо не забывать, об ототоксичности аминоглизодов, но это при долгом их применении. В случае если же при посеве мочи определяется кокковая флора (стрептококки, стафилококки), используется группа макролидов (эритромицин 1-3 г. в день) либо группа линкозаминов (линкомицин 1,5-2 г. в день и клиндомицин 0,6-1,8 г. в день) курсом 7-14 дней. Но имеется бактерицидные препараты, каковые категорически запрещены на протяжении беременности, к примеру антибиотики тетрациклинового, левомицетинового, стрептомицинового ряда.

Необходимо заметить, что при серьёзном течении болезни вероятно комбинировать бактерицидные препараты, в частности группу цефалоспоринов с аминогликазидами и метронидазолом (либо линкомицином) курсом 3-4 дня. Показаниями к назначению комбинированной терапии помогают тяжелое течение при малоизвестном возбудителе либо вариабельности чувствительности к антибиотикам. По спектру бактерицидной активности к данной комбинации приближается группа бактерицидных препаратов карбопинемы, к примеру тиенам назначают по 250-1000 мг. каждые 6-12 ч.

В тактике лечения гестационного пиелонефрита имеет место использование препаратов, влияющих конкретно на микробы — 5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан. Их используют как изолированно, так и в сочетании с антибиотиками. Выбор препарата зависит от возбудителя заболевания, взятого при посеве мочи, в частности 5-НОК избирательно действует на грамположительную и грамотрицательную флору мочевыводящих дорог; невиграмон владеет высоким химиотерапевтическим действием на рост кишечной палочки, протея, клебсиелл. Фурагин оказывает действие на грамположительные и грамотрицательные микробы, устойчивые к антибиотикам и сульфанидамидам. Из сульфаниламидов при лечении гестационного пиелонефрита используют следующие препараты: уросульфан, этазол, каковые наиболее активны при стафилококковой и колибацилярной инфекции. Не обращая внимания на то что препараты малотоксичны, за 10-14 дней до срока родов их лучше отменить, поскольку они смогут привести к ядерной желтухе у новорожденного. Возможно назначить антибиотики фторхинолонового ряда, в случае если возбудитель — грамположительные микробы (практически все энтеробактерии, синегнойная палочка) и грамположительные микробы, аэробы и анаэробы, внутриклеточно расположенные микробы, а также микоплазма и хламидии. Основное при подборе терапии есть строго личный подбор препаратов с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и личной переносимости выбранного лечения.

Беременность при пиелонефрите

Для снятия интоксикационного синдрома нужно госпитализировать беременную в отделение и провести все нужные детоксикационные меры.

Для десенсибилизирующей терапии возможно использовать 0,05 г. диазолина по одной пилюле 2-3 раза в сутки, 0,05 г. димедрола, 0,025 г. супрастина. Спазмолитические средства используются для улучшения отхождения мочи, с целью этого вероятно применение: баралгина 5 мл. внутримышечно, 2 мл. но-шпы внутримышечно, 2 мл. 2%-ного раствора папаверина внутримышечно. С целью модуляции иммунного ответа при гестационном пиелонефрите используют левамизол по 150 мг. 3 раза в неделю, а для увеличения активности неспецифических защитных факторов лейкоцитов назначают метилурацил по 0,5 г. 4 раза в сутки, пентоксил по 0,2 г. 3 раза в сутки, витамин С.

Беременность при пиелонефрите

В случае если имеет место долгое лечение антибиотиками, нужно использование противогрибковых препаратов, к примеру, нистатин по 500 000 EД 3 раза в сутки, и витаминов группы В, С, РР и др.

Беременным дамам с бессимтомной бактериурией проводится курс пероральными антибиотиками и бактерицидными препаратами: ампициллин 250 мг. 4 раза в сутки, амоксициллин 250 мг. 3 раза в сутки, цефалексин 250 мг. 4 раза в сутки, фурагин 0,1 г. 4 раза в сутки.

При лечении хронического гестационного пиелонефрита вероятно применение физиотерапевтических способов: дециметровые волны слаботепловой мощности и электрическое поле УВЧ на область проекции почек в стадии ремиссии, это содействует улучшению кровотока и уменьшению воспаления в верхних мочевых дорогах. Имеется положительный эффект от действия синусоидальных модулированных токов и гальванизации области почек. Вероятно использование у беременных акупунктуры, что разрешает уменьшить количество лекарственных средств (сохранить лишь антибиотики и уросептики), отказаться от обезболивающих, спазмолитических, общеукрепляющих препаратов.

В лечении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных определяется два основных момента, это полноценное дренирование блокированной почки и действенная бактерицидная терапия.

Обеспечение оттока возможно осуществить посредством чрескожной пункционной нефростомии (у беременных широкое применение этого способа не нужно) либо лоботомии, снабжает более тщательную ревизию, как правило при раннем хирургическом вмешательстве вероятно выполнить нефростомию с декапсуляцией и иссечением гнойно-деструктивного участка пораженной почки. Обычно при двухстороннем гнойно-деструктивном поражении обеих почек радикальная операция очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает положительное действие на воспалительный процесс во второй менее пораженной почке (в сочетании с адекватной бактерицидной терапией). При последовательном исполнении органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибиотикотерапией, плазмаферезом не только ликвидируют все осложнения, но и разрешают достигнуть физиологических сроков и способов родоразрешения. Показаниями для перевода беременной в урологический стационар для хирургического вмешательства помогают:
беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к бактерицидной терапии;
рецидивное течение острого пиелонефрита;
вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не снабжающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
все виды макрогематурии, а также бессимптомные;
обнаружение посредством УЗИ объемного образования в почке (опухоль, громадная киста).

Показания к нефростомии у беременных:
апостематозный нефрит;
карбункул либо абсцесс почки, в то время, когда площадь поражения ограничивается пределами двух сегментов и отсутствуют клинические проявления и осложнения гнойно-септической интоксикации;
гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.

При оценке тяжести гнойно-деструктивного пиелонефрита неизменно необходимо не забывать, что при исполнении операции недостаточного объема (нефростомия) вероятно развитие тяжелейших осложнений вплоть до летального финала. Исходя из этого у части больных оправдано расширение показаний к нефрэктомии. Использование радикальных операций в лечении осложненных и труднокурабельных форм гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных содействует практически полной ликвидации послеоперационной летальности.

Показания к операции нефрэктомии:
тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;
тяжелые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, угрожающие жизни беременной и плода;
начальные показатели бактериологического шока;
при гнойном пиелонефрите, развившемся на фоне сахарного диабета с декомпенсацией последнего.

Нефрэктомия вероятна в том случае, если имеется удовлетворительное анатомо-функционального состояния противоположной почки. Беременность без сомнения усложняет технически проведение операции, особенно при громадных сроках беременности, обычно имеются воспалительные трансформации паранефральной клетчатки, что усложняет процесс выделения почки, исходя из этого необходимо выполнять особенную осторожность на протяжении операции. В будущем у беременных, перенесших нефрэктомию, распознаны хорошие компенсаторные возможности, функции единственной почки по выведению азотистых шлаков, поддержанию кислотно-щелочного баланса в течении всего гестационного периода.

Нужно не забывать, что в послеоперационном периоде беременные дамы нуждаются в особом уходе и лечении. Из бактерицидной предпочтительна комбинированная этиотропная терапия, учитывающая результаты посева мочи и почечной ткани на микробную флору. Для детоксикации в пред- и послеоперационный период вероятно применение плазмафереза. Посредством этого способа происходит механическое удаление бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, к тому же плазмаферез содействует ликвидации недостатка клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Но для назначения плазмофереза существует определенный список показаний:
все вялотекущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особенности при двусторонних поражениях;
осложненные и серьёзные формы острого гестационного пиелонефрита (токсический гепатит с показателями печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит и др.);
острый гестационный пиелонефрит единственной почки;
острый гестационный пиелонефрит, появившийся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.