Частичная непроходимость кишечника

ЛЕКЦИЯ № 14. Спаечная кишечная непроходимость

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление либо травму брюшной полости. Любая лапаротомия, кроме того проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из—за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами Процесс образования спаек связан со свойством брюшины производить склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины либо при воспалении.

В случае если отсутствует зараза, то фибрин в виде узких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, каковые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается узким слоем мезотелия, и так весьма быстро (за пара часов) восстанавливается покров брюшины. В тех случаях, в то время, когда имеется перитонит, процесс спайкообразования идет медленнее и с разными извращениями.

В экссудате в первые часы фибрина мало, и его повышение заметно к 4–6–м дням. Смерть мезотелия при воспалении высвобождает тромбазу, под действием которой фибриноген переходит в фибрин. Другие ферментативные процессы ведут к образованию эластических и коллагеновых волокон, каковые, оседая на поврежденную поверхность кишечника, образуют ласковую сетку в последующем покрывающуюся мезотелием. В случае если по каким—или обстоятельствам эти процессы не происходят вовремя, то в очаге повреждения появляется грануляционная ткань, которая дает начало плоскостным спайкам. Этому содействует послеоперационный парез кишечника.

В последующие 5–7 дней при благоприятном течении основного заболевания спайки в большинстве случаев самопроизвольно рассасываются. Но процесс ликвидации плоскостных спаек возможно более продолжительным, и тогда часть из них прорастает узкими кровеносными капиллярами. Неспешно (к 4–6–й неделе) формируются отдельные шнуровидные спайки, будущее которых разна. Большая часть образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более большими сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их делается неосуществимым.

В послеоперационном периоде у многих детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Но в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника) множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для происхождения непроходимости, которая носит темперамент обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода отмечается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости.

Сформировавшиеся шнуровидные спайки в большинстве случаев не проявляют себя, но у части детей спустя месяцы либо годы по окончании перенесенной операции они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.

Так, острую спаечную кишечную непроходимость направляться разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и методах своевременного лечения: ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели по окончании операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – появляющаяся спустя месяцы и годы по окончании хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).

Как ранняя, так и поздняя спаечная непроходимость отмечается в основном по окончании разных острых болезней и повреждений органов брюшной полости, реже появляется в связи с «плановыми» лапаротомиями. Чаще всего спаечная непроходимость осложняет острый аппендицит.

1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость

Происхождение ранней спаечной непроходимости может случиться на разных стадиях послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания.

У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни по окончании своевременного вмешательства начинается ранняя спаечно—паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым неспециализированным состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматология непроходимости сначала не редкость не хватает четко выражена и начинается неспешно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, слабо отличается от прошедших в связи с парезом кишечника. Неспешно боль делается схваткообразной, рвота – более нередкой и обильной. В случае если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то возможно отметить повышение количества отсасываемой жидкости. Обычное для пареза равномерное вздутие живота пара изменяет свой темперамент – появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультативно периодически выявляются не сильный кишечные шумы.

Пальпация живота болезненна из—за имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и приводит к повторным приступам болей. Независимого стула нет, по окончании сифонной клизмы возможно взять незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое изучение оказывает помощь подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных снимках брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях.

В тех случаях, в то время, когда явления спаечной непроходимости появились на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная перидуральная обезболивание), диагностика существенно облегчается. У ребенка по окончании вмешательства отмечается постепенное улучшение неспециализированного состояния, явления пареза начинают стихать, и в это время появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Четко выслушиваются звонкие кишечные шумы. Но период более броских признаков механической непроходимости не редкость относительно маленьким, и наступает прогрессирование пареза кишечника

направляться не забывать, что в первые часы происхождения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Очень редко острая непроходимость кишечника начинается в первые 2–3 дня по окончании относительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям либо в «плановом» порядке. Симптомы появляются неожиданно на фоне простого послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым.

При осмотре пузо не вздут, время от времени определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация пара болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о появившемся сочетанном заболевании – острой механической непроходимости странгуляционного типа.

Несложная форма ранней спаечной непроходимости. развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения неспециализированного состояния ребенка (5—13–й сутки по окончании операции), проявляется наиболее четко. У ребенка неожиданно появляются приступообразные боли в животе, интенсивность которых неспешно возрастает. Появляется рвота, сначала пищевыми массами, после этого с примесью желчи.

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически возможно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Ау—скультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами пузо мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может сначала быть независимым.

Характерным для простой формы ранней спаечной непроходимости есть нарастание клинических признаков. Через пара часов общее состояние заметно ухудшается, рвота делается нередкой, ребенок резко волнуется из—за приступов болей в животе. Появляются показатели обезвоживания. Язык делается сухим, с белым налетом. Пульс нередкий. Данные анализов крови и мочи без изюминок. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей смогут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса признаков кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, кроме этого характерно относительно постепенное начало. Но явлениям непроходимости в большинстве случаев предшествуют ухудшение неспециализированного состояния ребенка, увеличение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови показывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат формируется без заметной общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости разрешает диагностировать главную причину развивающейся трагедии в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость. появившаяся на 3–4–й неделе послеоперационного периода, в большинстве случаев осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. Клинические симптомы в таких случаях чаще бывают характерными для простой ранней спаечной непроходимости – развиваются неспешно, периодически усиливаясь. Но непроходимость может появиться у ребенка, благополучно перенесшего операцию либо выписанного домой по окончании проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости. Наряду с этим непроходимость в большинстве случаев протекает с бурной клинической картиной и возможно обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение ранней спаечной непроходимости требует личного подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. В любых ситуациях лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, каковые, являясь предоперационной подготовкой относительно довольно часто разрешают ликвидировать непроходимость.

Наиболее непростая и важная задача хирурга – верно выяснить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный способ хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают за выявлением самых ранних показателей спаечной непроходимости. В любых ситуациях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, дающих предупреждение интоксикацию и обезвоживание, и поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и длительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, и сроков появления признаков ранней спаечной непроходимости.

В случае если осложнение появилось в первые дни по окончании операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника II–III степени, то консервативное лечение прежде всего должно быть направлено на ликвидацию либо уменьшение паретического компонента непроходимости.

В случае если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную перидуральную безболивание, то в большинстве случаев к моменту происхождения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримекаина в перидуральное пространство продолжают в простые сроки, и в один момент выполняют остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2 %-ным содовым раствором, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2,5–3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная периду—ральная обезболивание в послеоперационном периоде не использовалась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. В один момент промывают желудок, ставят сифонную клизму и выполняют общеукрепляющие мероприятия. Лишь по окончании 3–7 блокад (через 7—12 ч) в большинстве случаев наступает некоторое улучшение неспециализированного состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим пара значительно уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку в один момент с периду—ральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это содействует появлению характерных признаков илеуса – ребенок начинает периодически тревожиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, время от времени видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не меньше 10–12 ч. В случае если за данный период болевые приступы увеличиваются либо остаются прежней интенсивности, то назначают операцию. В тех случаях, в то время, когда наступило заметное улучшение неспециализированного состояния уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого либо при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще в течение 10–12 ч. Оставшиеся к этому времени либо повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, появляющаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения неспециализированного состояния ребенка, кроме этого подлежит консервативному лечению. Сначала больному промывают желудок и ставят очистительную, а после этого сифонную клизму. В случае если наряду с этим не отошли газы и не взят стул, начинают проведение продленной перидуральной анестезии. По окончании введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор поваренной соли, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия в большинстве случаев сопровождаются некоторым усилением болей (время от времени повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики кишечника. Но у 1/3 детей по окончании проведения 2–3 курсов аналогичной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18–24 ч, и они смогут закончиться полной ликвидацией осложнения. В случае если в течение первых 5–6 ч консервативное лечение не приносит облегчения ребенку либо оказывает лишь временный эффект, продемонстрирована релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, появившейся при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3–4–й неделе послеоперационного периода вероятен странгуляционный темперамент илеуса Вследствие этого допускается краткосрочная интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но в большинстве случаев улучшения в состоянии не наступает, и ребенку назначают операцию.

Своевременное лечение. Количество и темперамент хирургического вмешательства определяются формой ранней спаечной непроходимости. направляться не забывать, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованной операцией. Неизбежное наряду с этим вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника формирует условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. Одновременно с этим, в случае если плоскостные «свежие» спайки не травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает относительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее верным хирургическим вмешательством есть образование временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление обычного пассажа кишечного содержимого.

Своевременное вмешательство при ранней спаечной непроходимости выполняют под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение. Всем детям выполняют продленную перидуральную безболивание 4–5 дней, а при наличии спаечно—паретической формы непроходимости дополнительно назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание выполняют методом капельных вливаний в подключичную вену. Со 2–го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

Частичная непроходимость кишечника

При наличии энтеростомы ежедневно создают туалет раны и обрабатывают кожу цинковой пастой. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), каковые меняют по мере намокания и загрязнения.

В то время, когда появляется обычный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, во многих случаях приходится ликвидировать кишечный свищ своевременным методом.

С 4–5–го дня по окончании операции отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают через свищ вводить 5 %-ный раствор глюкозы (по 15–20 мл каждые 2–3 ч), после этого количество жидкости увеличивают до 30–50 мл.

В то время, когда восстанавливается проходимость отключенного отдела кишечника, через свищ 3–4 раза в сутки медлительно вводят питательные растворы по 100–150 мл (бульон, глюкоза, сливки), каковые частично всасываются. Детей выписывают по окончании того, как нормализуется стул.

Своих родителей в клинике намерено обучают верному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом нужны каждые 2–3 недели до направления на II этап операции.

2. Поздняя спаечная кишечная непроходимость

Поздняя спаечная непроходимость в большинстве случаев начинается спустя пара месяцев либо лет по окончании перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребенка. Реже непроходимости предшествуют периодические болевые приступы в животе либо другие явления дискомфорта, связанные со спаечной заболеванием.

У ребенка неожиданно появляются сильные схваткообразные боли в животе. Скоро начинается рвота. Приступы болей становятся резкими и нередкими. Мелкие дети периодически кричат волнуются, принимают вынужденное положение. Стула нет, газы не отходят.

Пузо асимметричен за счет выступающей раздутой петли кишки. Четко выявляется перистальтика, усиливающаяся при поглаживании брюшной стены. Сначала пузо безболезненный при пальпации. Перкуторно определяется перемещающийся тимпанит.

При пальцевом изученииper rectum отмечается некоторое расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула прямой кишки. За пальцем может отойти бесцветная слизь либо маленькое количество кала. Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет обезвоживания, интоксикации и присоединяющегося пареза кишечника.

Рентгенологическое изучение оказывает помощь диагностике. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах.

Дифференциальный диагноз выполняют с другими видами острой кишечной непроходимости. Данные анамнеза (перенесенная лапаротомия) либо найденный при осмотре послеоперационный рубец на передней брюшной стенке в большинстве случаев разрешают верно решить вопрос о обстоятельствах непроходимости.

Лечение поздней спаечной непроходимости, в большинстве случаев, должно быть своевременным. Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стены из—за возможной странгуляции шнуровидными спайками.

Предоперационная подготовка. В случае если больной поступил в первые 12 ч по окончании появления признаков непроходимости и общее состояние его расценивается как удовлетворительное, то предоперационная подготовка обязана помогать одновременно консервативным лечением непроходимости.

Назначают промывание желудка, сифонную клизму, прозе—рин, создают двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому.

В случае если за период 2–3 ч лечения не закончились боли в животе, не взят стул и не отошли газы, ребенка оперируют. В случаях полного разрешения явлений непроходимости больного оставляют в клинике для активного наблюдения и проведения противоспаечной терапии.

При позднем поступлении общее состояние детей в большинстве случаев не редкость тяжелым. В таких случаях начинают интенсивное лечение, направленное на ликвидацию эксикоза и интоксикации. Устанавливают аппарат для внутривенного капельного вливания. В один момент создают клиническое и биохимическое изучение крови, определяют состояние кислотно—основного состояния.

По показаниям назначают сердечные средства, оксигенотерапию. Создают промывание желудка и сифонную клизму. Улучшение неспециализированного состояния, уменьшение интоксикации и обезвоживания разрешают приступить к операции. Предоперационную подготовку выполняют не более 2–3 ч.

Послеоперационное лечение. Ребенку реализовывают перидуральную безболивание в течение 3–5 дней (при наличии пареза II–III степени выполняют целый комплекс антипаретической терапии) назначают гормоны в возрастной дозировке (2–3 дня), антибиотики (5–7 дней) и сердечные средства (по показаниям). В случаях тяжелого пареза либо резекции кишечника парентеральное питание продемонстрировано в течение 3–4 дней.

Всем детям со 2–го дня выполняют физиотерапию (5 дней токи УВЧ, после этого ионофорез с KI). Со 2–го дня (в случае если операция не сопровождалась резекцией кишки) больному разрешают выпивать и назначают жидкий стол. По окончании выписки ребенка продемонстрировано проведение противоспаечной физиотерапии и долгое диспансерное наблюдение.