Хронический холецистопанкреатит лечение

Место и адрес работы: ИКА-23.

Дата поступления в стационар: 5.11.2009г в 10 часов утра.

Дата курации: 21.11.2009г

Жалобы при поступлении:

Больная жалуется на жгучую боль в левом подреберье, часто опоясывающего характера, разной интенсивности, иррадиирущую в спину. Горечь и постоянное чувство жжения во рту, особенно на кончике языка. Покраснение кончика языка.

Предварительный анализ жалоб

Жгучая боль в левом подреберье, часто опоясывающего характера с иррадиацией в спину — не специфический показатель, может свидетельствовать о наличие воспалительных трансформаций в миокарде, кишечнике, желудке, 12ти перстной кишке, почках, поджелудочной железе. Чувство жжения, горечь во рту и покраснение кончика языка может свидетельствовать о поражении органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Так, возможно сделать заключение о том, что в патологический процесс в большей степени вовлечены органы желудочно-кишечного тракта. Предстоящий расспрос целесообразно проводить в направлениях следующих болезней: прободная язва желудка и 12ти перстной кишки, кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, пищевая интоксикация.

История настоящего заболевания(Anamnesis morbi)

Первые показатели заболевания появились в 1979 году, в то время, когда больная была выписана домой из поликлиники, где была сделана операция — аппендэктомия. Больная, находясь дома, отмечала тупую опоясывающую боль по всему животу, без четкой локализации в течении нескольких суток. Обратилась к доктору, по окончании чего была положена в больницу на 21 день в гастроэнтерологию с подозрением на холецистопанкреатит, с целью обследования и лечения. По окончании выписки холецистопанкреатит остался под вопросом, лечение, которое, проводилось в стационаре больная не помнит, но от лекарственной терапии отмечала улучшение. До 2008 года больная никаких жалоб по данному заболеванию не предъявляла, поддерживающей терапии не проводилось. В декабре 2008 года по окончании приёма жирной пищи появились тупые не интенсивные боли в левом подреберье. Больная приняла 1 пилюлю Но-шпы, по окончании чего боли закончились. В лечебное учреждение не обращалась. До 7го сентября 2009 года больную ничего не тревожило. 7.09.09г находясь в г. Саратове на курсах увеличения квалификации, неожиданно почувствовала резкие боли в левом подреберье, опоясывающего характера с иррадиацией в спину. Боль длилась 20 мин. с периодическим стиханием и усилением. На следующий сутки больная уехала домой, где обратилась к участковому терапевту. Доктором был назначен Цефазолин внутримышечно, курсом 7 дней и белковая диета. Улучшений по окончании лечения больная не отмечала. 15 сентября утром была сильная однократная рвота, не приносящая облегчения. Больная самостоятельно обратилась в диагностический центр, там было проведено УЗИ органов брюшной полости и ФГДС, где было распознано хронический гастрит и хронический панкреатит. 4го ноября вечером больная почувствовала резкое ухудшение самочувствия, появились жгучие, интенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Выпив 2 пилюли Но-шпы облегчения не было. 5го ноября больная самостоятельно обратилась в 3КГБ СГМУ, куда была положена в больницу в гастроэнтерологическое отделение.

История жизни, домашний анамнез(Anamnesis vitae)

Появилась 25 августа 1949 года в Краснодарском крае. Была первым ребенком в семье. Неспециализированные условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была упитанным ребенком). В школе обучалась хорошо. По окончании завершения обучения в школе окончила медицинское училище, учёба давалась легко, после этого работала на станции скорой медицинской помощи медсестрой. В 1970 году вышла замуж и переехала в Таджикистан, где прожила18 лет. На работе в жару выпивала холодную водопроводную воду- , неизменно было сухоядение, довольно часто переедала. Часто психоэммоциональные стрессы. В 1988 году переехала с семьей в Саратовскую область. В настоящий момент жилищные условия хорошие, питание регулярное, обожает острое, жаренное, жирное и копченое. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания

В юные годы болела инфекционными болезнями: корью, краснухой, ветряной оспой. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, сахарный диабет у себя и у родственников отрицает. Травм не было. Операции — аппендэктомия в 1979году.

Половое развитие, гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, цикл регулярный. Половая жизнь с 18 лет. В настоящий момент у больной менопауза. Перенесла, 7 беременностей из них 2 закончились, родами, 5 абортов. Беременность и роды были без осложнений.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальный анамнез благополучный, живёт с семьей.

Клинико-гениалогическое обследование

Мать страдала гипертонической заболеванием, погибла в 63 года — третий инфаркт, тромбоз легочной артерии. Папа погиб в 86 лет, болезней у него больная не отмечает. У больной имеется 3 сестры- 55, 52, 48 лет, про их болезни ничего не знает. Супруг 61 год, 40 лет страдает остеохондрозом. Дети: сын 38 лет (в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка), дочь 34 года (со слов пациент, ни страдает, ни каким заболеванием). У сына двое детей — дочь 17лет и сын 2 месяца. У дочери 1 ребенок- сын 6 лет (по окончании рождения был поставлен диагноз- пилоростеноз, который при обследовании не подтвердился. По окончании чего поставлен диагноз- ферментопатия).

2, мать пробанда страдала ИБС, погибла в 63 года.

2, пробанд 60 лет страдает хроническим панкреатитом.

1, сын пробанда 38 лет, в 28 лет был прооперирован по поводу доброкачественной опухоли кардиального отдела желудка.

3, внук пробанда 6 лет страдает ферментопатией.

Заключение по клинико-генеалогическомуобследованию

В данном клинико-генеалогическом древе династии по какому-либо одному из показателей не отмечается. Данное заболевание (хронический панкреатит) для пробанда результат действия факторов окружающей среды.

Общее заключение согласно данныманамнеза

Данные анамнеза жизни разрешают распознать наличие у пациентки следующих факторов риска хронического панкреатита: бессистемное, нерегулярное питание, нередкое потребление острой и жирной пищи, гиперстенический тип сложения. Информацию о развитии заболевания разрешают выделить следующие этапы: 1. Предболезнь- период действия факторов риска. 2. Заболевание — первое проявление болезни- с появления тупых опоясывающих болей в животе, без четкой локализации, показателей патологии ЖКТ. Такое начало заболевания в большей степени характерно для воспалительных трансформаций со стороны желудка, поджелудочной железы либо желчного пузыря. — разгар заболевания — чередование периодов компенсации и декомпенсации в организме, может свидетельствовать о переходе острой формы заболевания в хроническую; что возможно характерно как для хронического панкреатита, так и для каждый патологии системы пищеварения, развивающейся на фоне действия атерогенных факторов.

Состояние в настоящее время(Status praesensuniversalis)

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см, вес 77кг. ИМТ= 28,3. Кожные покровы: простой окраски и влажности, чистые. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки простого цвета, розовые. Волосы растут по женскому типу. Пальцы простые, форма не поменяна. Ногти без видимых повреждений. Затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно- жировая клетчатка хорошо выражена. Место громаднейшего отложения жира — пузо. Развитие мышц удовлетворительное, тонус обычный, болезненности нет. Видимой деформации костей нет. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности и деформации суставов не распознано.

Состояние по органам и функциональным системам

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка гиперстеническая, без деформации, симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки находятся на одном уровне. Лопатки хорошо прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания в основном грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии ясный легочный звук. Высота стояния вершин над ключицами спереди справа и слева 3-4 см. Ширина полей Кренига 5 см. Высота стояния вершин сзади находится на уровне остистого отростка 7го шейного позвонка.

Нижние границы лёгких.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Осмотр сосудов и области сердца

Видимых трансформаций грудной клетки в области сердца нет — сердечный горб, сердечный толчок отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок находится в 5м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца нет.

Границы относительной тупости сердца — правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4м межреберье; верхняя — нижний край 3кожный покров ребра, слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5м межреберье, сходится с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца- 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца обычная. Границы безотносительной тупости сердца- правая по левому краю грудины; верхняя- 4е ребро слева от грудины; левая- на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, сходится с левой границей относительной тупости сердца.

Ритм сердечной деятельности верный. Тоны громкие, ясные. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Добавочные тоны, экстратоны отсутствуют. Патологические шумы не выслушиваются.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

Пульс однообразный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 86 в минуту, среднего наполнения и напряжения. Недостатка пульса нет. Сосудистая стена гладкая.

Аускультация сосудов

Артериальное давление: на правой руке — 115/80 мм рт ст; на левой руке — 120/80 мм рт ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Осмотр ротовой полости

Губы бледно розового цвета, обычной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Запах изо рта простой. Язык сухой, обложен белым налетом, кончик языка ярко красный. Зубы требуют санации. Десны простого розового цвета. Цвет слизистой оболочке глотки — розовый, состояние миндалин и дужек язычка в норме, глотание свободное.

Пузо симметричный, не увеличен в объеме. Видимых выпячиваний, западаний нет. Имеется рубец в правой подвздошной области по окончании аппендэктомии.

При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области левого подреберья.

При методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого, плотного, безболезненного и без урчания цилиндра, толщиной 2,5-3 см;

· * слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, с гладкой поверхностью, безболезненна;

· * конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки, дающей громкое урчание;

· * поперечно-ободочная кишка легко перемещается вверх и вниз в виде поперечно расположенного, дугообразного, безболезненного тяжа;

· * громадная кривизна желудка ощущается в виде порожка, расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка.

Пальпация поджелудочной железы — над областью пупка отмечается незначительное повышение, определяются территории болезненности.

Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более большой над кишечником и более низкий над желудком.

Выслушивается обычная перистальтика кишечника.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в день.

Печень и желчный пузырь

Осмотр области печени

Визуально область печени без трансформаций, видимого повышения, пульсации печени и повышения желчного пузыря не отмечается.

Пальпация печени(по способу Образцова-Стражеско)

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна.

Верхняя граница полной тупости печени по правой срединно-ключичной линии расположена на уровне 6го ребра. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Осмотр и пальпация области селезенки

При осмотре видимых повышений не отмечается. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки по Курлову

Длинник — 7 см (по отношению к 10 ребру), поперечник — 6 см.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек и надлобковой области

При осмотре видимых выпячиваний не отмечается, покраснений нет.

Хронический холецистопанкреатит лечение

Почки не пальпируются.

Перкуссия и поколачивание

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

ИМТ равен 28,3. Первичные и вторичные половые показатели соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не увеличена, плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи трансформаций не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы — 38 см. Симптомы: Мебиуса, Грефе, Мари — отрицательные.

Больная верно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, с радостью общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект большой. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубочайший, по окончании пробуждения появляются ощущения разбитости (на фоне постоянных тупых болей в животе).

Заключение согласно данным жалоб и осмотра